I. Classification des troubles fonctionnels

1. DOULEUR DE LA HANCHE

a. Douleurs nociceptives

  • Liste des structures potentiellement douloureuses
    • Interfaces articulaires coxo-fémorales (CF)
      • Douleurs chroniques d’aggravation progressive liée à coxarthrose
      • Douleurs inguinales et/ou fessières
    • Bourse séreuse entre moyen fessier et grand trochanter et/ou tendon du moyen fessier
      • Douleur aigue par bursite à la marche et l’appui unipodal
      • Souvent dans le cadre d’une calcification de l’insertion du moyen fessier.
    • Tendon de l’ilio-psoas sur le petit trochanter
      • Atteinte rare
      • Douleur inguinale principalement à la flexion de hanche
    • Bourse ilio-pectinée (rare)
    • Tendon commun des ischio-jambiers
      • Douleurs chroniques du sportif reproduite lors d’efforts physiques sollicitant les MI.
      • Nodule cicatriciel intra-tendineux possible
    • Insertions des adducteurs
      • Idem tendon ischiatique
      • EM réflexe associé
        • Couche profonde (pelvi-trochantériens avec piriforme ++, petit fessier) et/ou superficielle (grand fessier, moyen fessier)
        • EM adducteurs, ilio-psoas et/ou ischios-jambiers
        • EM dépend de la source douloureuse, de l’ancienneté et de l’intensité de l’impotence fonctionnelle douloureuse.
      • Réactions liquidiennes possibles
        • Hydarthrose CF sur coxarthrose
        • Tuméfaction trochantérienne en cas de bursite

b. Douleurs projetées référées au pli inguinal

  • Sources douloureuses possibles
    • DIV lombo-sacré -> cf. rachis lombaire
    • UFR (T10T11), T11T12 ou T12L1 -> cf. rachis lombaire
      • Cellulalgie abdominale inférieure et supéro-interne de la cuisse
      • Algies téno-périostées hémi-pubis homolatéral
    • Côlon proximal ou distal ; vessie -> cf. partie viscérale

c. Douleurs projetées référées à la fesse 

  • Sources douloureuses possibles
    • UFR (T10T11), T11T12 ou T12L1 -> cf. rachis lombaire
      • Cellulalgie face postéro-supérieure et/ou latérale de la fesse
      • Points douloureux de crête iliaque postérieur (7-8cm de la ligne médiane) et /ou latéral (aplomb du grand trochanter).

d. Douleurs neurogènes projetées rapportées

  • Liste des structures nerveuses potentiellement douloureuses
    • Racines lombaires L5 et/ou S1
      • Cf. partie rachis lombaire
    • Tronc sciatique à la sortie du pelvis (L4L5S1S2)
      • Douleur fessière irradiant à la face postérieure de la cuisse, voire jusqu’au pied
      • Faiblesse des muscles de la loge postérieure de la cuisse et du mollet
      • Si EM du piriforme associé, prise en charge possible
  • Douleur neurogène (score ≥ 4, questionnaire DN4)
  • Déficit sensitif léger et TM >3

e. Douleurs sine materia

  • Évolution chronique
  • Répercussions psychologiques associées
  • Prise en charge pluridisciplinaire recommandée

2. DOULEUR DU GENOU

a. Douleurs nociceptives

  • Douleurs antérieures
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Facettes fémoro-patellaires internes et/ou externes++
        • Jeune : chondromalacie ou hyperpression FP sur dysplasie
        • Age> 50 ans : arthrose des facettes internes et externes
    • Plicae fémoro-patellaires internes (pseudo-blocage douloureux en flexion)
    • Aileron rotulien interne sur instabilité patellaire chronique et/ou dysplasie (FP, tibiale)
    • Tendon rotulien
    • Tendon quadricipital
    • Cartilage de croissance rotulien ou tibial
    • Paquet adipeux de Hoffa
    • Bourse pré-patellaire
  • La flexion du genou en charge (descente escaliers, réception de saut) et la position assise prolongée augmente les contraintes, sur :
    • Les interfaces FP (externe++)
    • L’aileron rotulien interne
    • Le tendon rotulien (ou ligament patellaire)
    • La TTA et la pointe de la rotule
    • Le paquet adipeux de Hoffa
  • L’extension du genou en chaine fermée (montée des escaliers, sprint) augmente les contraintes sur le tendon quadricipital.
  • Les mouvements répétés de flexion-extension en chaine fermée sont douloureux si frottements augmentés par altération du cartilage hyalin.
  • Sensation de dérobement du genou si patella instable
  • Pseudo-blocage du genou en flexion en cas d’accrochage FP (Diag.Diff avec interposition d’un plica)
  • EM réflexe du quadriceps
  • Réactions liquidiennes possibles :
    • Tuméfaction palpable TTA ou pointe rotule sur inflammation du cartilage de croissance
    • Hydarthrose possible sur arthrose FP
    • Tuméfaction sous-rotulienne si inflammation graisse
    • Tuméfaction pré-patellaire si hygroma
  • Douleurs du compartiment interne
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Interfaces fémoro-tibiales (FT) internes arthrosiques
      • Douleurs chroniques ++ d’aggravation lente
      • Genu varum ++, Course à pieds, âge > 50 ans
  • Ménisque interne (MI)
    • Traumatisme ou surmenage du genou en torsion
    • Entraine des blocages en extension ++
  • Ligament collatéral médial (LCM)
    • Traumatisme en valgus forcé
      • Enthèses des tendons de la patte d’oie et/ou bourse ansérine
  • EM réflexe possible
    • Coactivation musculaire agoniste/antagoniste en cas d’atteinte d’une structure du PAPI
    • EM isolé en cas d’atteinte enthésopathique
  • Réactions liquidiennes possibles
    • Hydarthrose en cas d’hydarthrose ou de déchirure méniscale
    • Tuméfaction locale si dilacération partielle du LCM ou bursite ansérine
  • Douleurs du compartiment externe
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Partie distale de la bandelette de Maissiat (BIT)
        • Syndrome de l’essuie-glace très fréquent
        • A l’occasion d’une marche ou course prolongée
        • Favorisée par genu varum
    • Interfaces fémoro-tibiales externes arthrosiques
        • Douleurs chroniques ++ d’aggravation lente
        • Sujet âgé, genu valgum
    • Ligament collatéral latéral (LCL)
      • Douleur aigue post-traumatique
    • Ménisque externe (ME)
      • Douleur aigue post-traumatique ou de surmenage
      • Plus rare que MI
      • Enthèse du biceps fémoral sur la tête fibulaire
      • Insertion du poplité sur l’épicondyle fémoral externe (douleur postéro-externe)
    • EM réflexe
      • Coactivation musculaire agoniste/antagoniste en cas d’atteinte d’une structure du PAPE
      • EM isolé en cas d’atteinte enthésopathique
    • Réactions liquidiennes possibles
      • Hydarthrose cyclique sur gonarthrose ou déchirure méniscale
  • Douleurs diffuses
    • Douleur dans les suites d’une entorse bénigne des ligaments croisés (LCA++)
      • Coactivation musculaire hypertonique
      • Hydarthrose possible
    • L’entorse bénigne du LCP donnera une douleur plus postérieure

b. Douleurs projetées référées au genou

  • Sources douloureuse possibles :
    • Coxarthrose -> cf. hanche
    • UFR L3L4, L4L5 ou L5S1 -> cf. rachis lombaire
      • Dermocellulagies face antérieure cuisse et interne genou (L3), face interne jambe(L4), face externe jambe(L5) et mollet (S1)
      • Périoste tibial supéro-interne (L3 ou L4)

c. Douleurs neurogènes projetées rapportées

  • Liste des structures nerveuses potentiellement douloureuses
    • Racines L3, L4, voire L5 (sciatique tronquée)
      • Cf. Rachis lombaire
    • Nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula
      • Douleur et troubles sensitifs à la partie externe de la jambe jusqu’au dos du pied
      • Faiblesse des muscles des loges externe et antéro-externe à rechercher
  • Douleur neurogène (score ≥ 4, questionnaire DN 4)
  • Déficit sensitif léger et TM >3

d. Douleurs sine materia

  • Évolution chronique
  • Répercussions psychologiques associées
  • Prise en charge pluridisciplinaire recommandée

4. DOULEURS DU COMPLEXE CHEVILLE-PIED

a. Douleurs nociceptives

  • Douleurs antérieures
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Interfaces tibio-talienne et talo-calcanéennes
        • Arthrose
        • Cartilage de croissance du dôme talien avec blocage articulaire possible
      • Faisceau antérieur d’un ligament collatéral
        • Douleur aigue post-traumatique
        • Dilacération ou rupture
    • EM réflexe associé
      • Coactivation des muscles des 3 loges de la jambe
      • EM isolé du tibial antérieur avec apparition d’une douleur à la face dorso-interne du 1er rayon
    • Réactions liquidiennes possibles
      • Hydarthrose sur arthrose ou synovite suite à ostéochondrite du dôme talien
    • Entorse bénigne du médio-pied
    • Talalgies
      • Liste des structures potentiellement douloureuses
        • Tendon d’Achille
          • Enthèse, corps ou jonction myo-tendineuse
          • Nodule palpable dans le corps en cas d’atteinte chronique
          • Inflammation de la gaine possible (crépitations)
        • Cartilage de croissance calcanéen (Sever)
          • Jeune sportif en croissance
          • Souvent bilatéral avec marche sur la pointe des pieds
        • Aponévrose plantaire
          • Douleur et crissement région antéro-inférieure du calcaneum
          • Épine calcanéenne si chronique
        • Bourse pré-achilléenne
          • Conflit avec chaussure
          • Maladie de Haglund aggrave le conflit
        • Peau rétro-achilléenne
          • Formation d’une néo-bourse par échauffement répété
        • EM réflexe associé
          • Triceps sural essentiellement
        • Réactions liquidiennes possibles
          • Tuméfaction locale palpable en cas de Sever ou bursite
  • Douleurs latérales
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Ligament collatéral latéral et/ou ligament « en haie »
        • Douleur aigue post-traumatique du faisceau antérieur et/ou du faisceau moyen
        • Traumatisme en varus équin
        • Si ligament « en haie » atteint, douleur palpation du sinus du tarse.
      • Tendons des muscles fibulaires
        • Douleurs téno-périostées base du 5ème métatarsien, face plantaire du 1er cunéïforme et de la base du 1er métatarsien
        • Douleur tendineuse rétro-malléolaire avec claquements répétés (rupture de la gaine des fibulaires)
    • EM réflexe associé
      • Coactivation des loges de la jambe en cas d’entorse
      • EM isolé des fibulaires
    • Réactions liquidiennes possibles
      • Hématome en cas de rupture ligamentaire
      • Œdème en cas de dilacération partielle
  • Douleurs médiales
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Ligament collatéral médial
        • Douleur aigue suite à traumatisme en éversion, pied fixé au sol.
        • Atteinte couche superficielle et/ou profonde
      • Tendon du tibial postérieur
        • Insertions douloureuses sur l’os naviculaire, les 3 cunéïformes et la base des 2ème,3èmeet 4ème métatarsiens
        • Inflammation possible de sa gaine avec douleur rétro-malléolaire + crépitations
        • Favorisé par pied plat et/ou en pronation
      • Périoste de l’os naviculaire
        • Tableau similaire à une enthésopathie du tibial postérieur
      • Cartilage de croissance de l’os naviculaire (Kölher-Mouchet)
        • Tableau similaire à une enthésopathie du tibial postérieur mais chez jeune sportif en croissance avec trouble statique du pied.
      • Tendon du long fléchisseur de l’hallux et/ou fléchisseur des orteils
    • EM réflexe associé
      • Coactivation des loges de la jambe en cas d’entorse
      • EM isolé du tibial postérieur ou des fléchisseurs des orteils.
    • Réactions liquidiennes possibles
      • Idem entorse LCL
      • Tuméfaction en cas d’ostéochondromatose ou de périostite

b. Douleurs neurogènes projetées rapportées

  • Liste des structures nerveuses potentiellement douloureuses
    • Racines nerveuses L5 et/ou S1
      • Cf. Rachis lombaire
    • Nerf fibulaire commun au col fibulaire (cf. genou)
    • Nerf tibial postérieur
      • Douleur rétro-malléolaire interne qui diffuse vers la voute plantaire
    • Nerf digital plantaire du 3ème espace inter-métatarsien
      • Métatarsalgie de Morton déclenchée par la station debout et la marche prolongées
      • Chaussures trop serrées ou à hauts talons
  • Douleur neurogène (score ≥4, questionnaire DN 4)
  • Déficit sensitif léger et TM >3

c. Douleurs sine materia

  • Évolution chronique
  • Répercussions psychologiques associées
  • Prise en charge pluridisciplinaire recommandée

II. Recommandations de bonne pratique

Placer un commentaire sur les infos à prendre à l’interrogatoire sur le TF et sur le profil du patient ( à mettre également pour le MS)

La mise en évidence de la structure douloureuse est souvent possible au niveau du membre inférieur. Elle nécessite de mettre sous contrainte les sources supposées de douleur

Il est nécessaire de tenir compte des qualités métrologiques (fiabilité) des tests utilisés

  • Un test très sensible est bon pour exclure une pathologie (SeNex)
  • Un test très spécifique est bon pour inclure une pathologie (SpéPin)

1. SYNDROME DE SURMENAGE

a. Examen clinique

  • Tendons et bourses
    • Palpation douloureuse de l’insertion, du corps ou de la jonction myo-aponévrotique
    • Palpation en regard de la bourse
    • Douleur à l’étirement du tendon en chaine fermée
    • Douleur reproduite lors d’une contraction isométrique contrariée et/ou excentrique
  • Cas particulier de la bandelette ilio-tibiale
    • Test de Noble et de Renne (association des 2 augmente fiabilité)
  • Aponévrose plantaire
    • Point douloureux précis à la partie postéro-interne de la voute plantaire
    • Crissement douloureux à la palpation de l’aponévrose
    • Douleur augmentée en flexion dorsale forcée
  • Cartilage de croissance
    • Tuméfaction douloureuse palpable
    • Le test de contraction en isométrie contrariée du muscle qui s’y insère, reproduit la douleur.
  • Interface fémoro-patellaire externe ++
    • Palpation de la facette externe
    • Douleur antérieure en triple flexion
    • Test du Rabot (compression axiale de la rotule + flexion active du genou)
    • Poussée médio-latérale de la rotule en extension passive du genou (départ en flexion à 90°) pour mettre en évidence une sensibilité associée de l’aileron rotulien interne
  • Ménisques du genou
    • Palpation de l’interligne à la recherche d’une douleur exquise
      • En regard du LCM ou en arrière pour le MI
      • Possible sur toute l’interligne pour le ME
    • Manœuvre combinant compression axiale, rotations et flexion-extension du genou, patient en DD (MacMurray) ou en DV (Grinding test)
    • Limitation amplitude extension passive du genou sur bloc fémoral en cas de déchirure.

c. Examens para-cliniques

  • Tendons et bourses
    • Échographie (doppler) confirme et précise l’atteinte
    • IRM si douleur non élucidée par l’échographie
    • Radiographie montre les calcifications des enthèses
  • Aponévrose plantaire
    • Échographie en 1er lieu si besoin de confirmation du diagnostic
    • Radiographie pour éliminer une fracture de fatigue du calcanéum ou si évolution atypique
    • IRM si suspicion d’un rhumatisme inflammatoire
  • Cartilage de croissance
    • Radiographie si besoin de confirmation du diagnostic, montre la fragmentation cartilagineuse
    • Radiographie pour DD de tumeur osseuse.
  • Interfaces fémoro-patellaires
    • Radiographie avec incidence fémoro-patellaire
  • Ménisques du genou
    • Arthrographie et arthroscanner
    • IRM

2. SYNDROME TRAUMATIQUE

a. Examen clinique

  • Hanche
    • Impotence fonctionnelle totale en cas de fracture
  • Genou :
    • Critères d’Ottawa du genou :
      • Douleur localisée, exquise à la palpation de la tête fibulaire et/ou de la patella
      • Impossibilité de fléchir le genou à plus de 90°
      • Patient de plus de 55 ans
      • Incapacité d’un appui mono-podal ou de faire 4 pas après le traumatisme ou lors de la consultation
    • Tests de laxité du LCA (Lachman-trillat+++, tiroir antérieur, ressaut rotatoire)
      • Lachman ou tiroir antérieur douloureux sans laxité = entorse bénigne
      • Lachman : arrêt mou asymétrique = rupture LCA
      • Laxité au tiroir antérieur = atteinte LCA+ MI
    • Tests de laxité du LCP (tiroir postérieur, Muller, Hughston)
    • Tests de laxité du LCM (bâillement du compartiment interne en extension et en flexion à 20°)
    • Test de laxité du LCL (bâillement du compartiment externe)
    • Test de Smillie en cas de suspicion d’une instabilité rotulienne (sensibilité 100%, spécificité 88%)
    • Impotence fonctionnelle douloureuse à caractériser :
      • Impossibilité de tendre le genou en cas de rupture de l’appareil extenseur.
      • Décharge du MI douloureux avec éventuel genou flessum, voire appui sur les orteils.
      • Boiterie d’esquive avec limitation de la flexion et/ou de l’extension du genou
    • Cheville :

    • Critères d’Ottawa de la cheville :
      • Douleur exquise à la palpation de la partie postérieure de la malléole tibale et/ou fibulaire sur une hauteur de 6 cm.
      • Douleur exquise à la palpation de l’os naviculaire et/ou de la base du 5ème métatarsien
      • Incapacité de faire 4 pas après le traumatisme ou pendant la consultation
      • Critères fiables surtout dans les 48h après le traumatisme

    • Test du tiroir postéro-antérieur (et antéro-postérieur) pour éliminer une rupture du faisceau antérieur (et postérieur)
    • Test de bâillement en varus (ou valgus) pour éliminer une rupture du faisceau moyen.
    • Recherche d’une atteinte neuro-vasculaire associée, d’une rupture tendineuse
    • Impotence fonctionnelle douloureuse à caractériser :
      • Appui talonnier ou sur la pointe des pieds
      • Boiterie d’esquive avec limitation de la flexion dorsale de cheville et/ou de l’appui sur l’avant ou l’arrière-pied.
    • Douleur et impotence (abduction et adduction) post-traumatiques isolées au médio-pied ( entorse de Chopart)
  • Déchirure musculaire :
    • Douleur brutale à l’occasion d’un geste sportif
    • Hématome possible, encoche palpable, EM réflexe du muscle
    • Évaluation du grade (élongation, claquage, rupture complète) en fonction des signes cliniques.

b. Examens paracliniques

  • Hanche
    • Radiographies de face et profil centrées sur la hanche
    • Échographie à la recherche d’une hémarthrose
    • IRM en cas de suspicion de fracture occulte
  • Genou
    • Radiographies face et profil en charge en fonction des critères d’Ottawa
    • Elles apportent également des précisions sur la translation tibiale et donc sur la lésion du LCA

    • Échographie pour préciser la nature de la réaction liquidienne
    • IRM pour préciser l’atteinte des ligaments croisés et latéraux, des ménisques et des points d’angle
  • Cheville
    • Radiographies en fonction des critères d’Ottawa
      • Clichés de la cheville face et oblique interne
      • Clichés du pied en charge face, profil et ¾ déroulé du pied
      • Clichés dynamiques de la cheville en varus ou en tiroir antérieur passif montrant un diastasis en cas de rupture ligamentaire
      • Échographie pour préciser la nature de la réaction liquidienne
  • Déchirure musculaire
    • Échographie pour préciser le stade de gravité

2. SYNDROMES INFLAMMATOIRES

  • Examen clinique
    •  Hanche
      • Limitation douloureuse des amplitudes articulaires en cas de synovite
    •  Genou
      • Épanchement visible
      • Manœuvre du choc rotulien
      • Sensation de choc « ouaté » en cas d’hémarthrose
    •  Cheville
      • Cheville « patate » à l’examen visuel
      • Œdème ou hématome visible
  • Examens para-cliniques
    • CRP, VS
    • HLA B27 en cas de talalgie bilatérale
    • Radiographies des articulations pour préciser le caractère inflammatoire de l’atteinte et les lésions
    • Échographie (voire IRM) en cas de suspicion de synovite aigue
    • Scanner en cas de suspicion d’arthrite microcristalline
    • Scintigraphie en cas de suspicion de lésion osseuse
    • Écho-doppler veineux ou artériel si suspicion inflammation paroi

3. SYNDROMES INFECTIEUX

  • CRP, VS, NFS
  • Ponction de liquide articulaire pour analyse
  • Radiographies

4. SYNDROMES DÉGÉNÉRATIFS

a. Examen clinique (du sujet de +50 ans)

  • Coxarthrose
    • Couverture artificielle de la TF en position debout
    • Démarche salutante ou dandinante
    • Palpation douloureuse du pli de l’aine
    • Limitation douloureuse de l’amplitude de flexion et rotation interne coxo-fémorale en chaine ouverte.
    • Déviation fémorale possible si déformation importante de la TF et/ou du cotyle
    • Douleur au test de compression de l’interligne
  • Gonarthrose FT et FP
    • Genu flessum possible
    • Palpation douloureuse d’un compartiment fémoro-tibiale avec déformation possible de l’interligne
    • Palpation douloureuse des facettes postéro-interne et postéro-externe de la rotule + signe du rabot dans le plan frontal
    • Craquements en flexion-extension et/ou pseudo-blocage en flexion du genou
  • Arthrose tibio-talienne et/ou talo-calcanéenne
    • Palpation douloureuse des interlignes
    • Limitation douloureuse des amplitudes de flexion-extension, inversion-éversion en chaine fermée.
  • Arthrose de Lisfranc et hallux valgus
    • Douleur en position debout et à la marche
    • Apparition d’une bosse visible au niveau de l’interligne de tarso-métatarsienne (« tarse bossu »)

b. Examens paracliniques

  • Coxarthrose
    • Bassin de face + faux-profil de Lequesne bilatéralement sur suspicion de coxarthrose

  • Gonarthrose FT et FP
    • Radiographies de face et de profil en charge
    • Incidence de Schuss après 50 ans pour mieux visualiser l’atteinte du cartilage fémoro-tibial
    • Incidence fémoro-patellaire

  • Arthrose tibio-talienne
    • Radiographies cheville de face et en oblique médiale

  • Arthrose tarso-métatarsienne
    • Clichés de face, profil et ¾ déroulé du pied (en charge)

5. SYNDROMES MÉTABOLIQUES

a. Examen clinique (en phase froide de rétraction capsulaire)

  • Hanche
    • Test de plasticité capsulo-ligamentaire antérieure
    • Troubles trophiques
  • Genou
    • Test d’extension passive du genou
    • Troubles trophiques
  • Cheville-pied
    • Limitation amplitude de flexion dorsale et/ou plantaire
    • Troubles trophiques

b. Examens paracliniques

  • Algodystrophie
    • Examen biologique normal
    • Radiographies
      • Signes décalés dans le temps par rapport aux signes cliniques
      • Déminéralisation mouchetée régionale avec respect de l’interligne articulaire
    • IRM est l’examen de référence
    • Hyperfixation loco-régionale à la scintigraphie
  • Radiographies pour recherche ostéonécrose
  • Échographie en cas de douleurs pelviennes

6. SYNDROMES TUMORAUX>

  • Radiographies, IRM ou scanner pour recherche d’une tumeur osseuse
  • IRM pelvienne pour tumeur uro-génitale
  • VS et électrophorèse des protéines sanguines
  • Biopsie osseuse ou viscérale

7. SYNDROMES DYSMORPHIQUES ET POSTURAUX

a. Examen clinique visuel

  • Hanche
    • Examen des anomalies torsionnelles chez l’enfant et chez l’adulte
    • Attention aux boiteries du jeune enfant et de l’adolescent obèse qui doivent faire rechercher une atteinte du cartilage de croissance de l’épiphyse fémorale.
  • Genou
    • Genu varum/valgum
    • Dysplasies rotuliennes
      • Étude visuelle comparative du grand axe rotulien
  •  Cheville-pied
    • Pronation ou supination calcanéenne
    • Pieds plats ou creux (usure des chaussures)
    • Effondrement de la voute plantaire chez la personne âgée
    • Hallux valgus

    • Hallux rigidus
    • Doigts de pieds en griffe
    • Raideur anormale de la cheville ou du pied doit faire suspecter synostose (1à 2% de la population)

b.Examens paracliniques

  • Dysplasies de hanche
    • Radiographies de face et faux-profil de Lequesne
  • Dysplasies rotuliennes
    • Cliché en charge de profil (voire de face)
    • Vue axiale genou fléchi à 30°
  • Cheville-pied
    • Troubles statiques du pied (plat-creux)
      • Radiographies de face et de profil en charge
    • Troubles statiques de l’avant-pied (hallux valgus)
      • Cliché du pied en charge de face stricte
    • Synostoses talo-calcanéennes et calcanéo-naviculaires

8. SYNDROMES NEUROLOGIQUES

a. Examen clinique

  • Hanche
    • Tronc sciatique à la sortie du pelvis (L4L5S1S2)
      • Manœuvres spécifiques de reproduction de la douleur par étirement ou contraction résistée du piriforme (Freiberg, Pace et Neagle, Beatty)
      • ROT achilléen
    • Nerf fémoral (L2L3L4)
      • ROT rotulien
      • Testing du muscle quadriceps
    • Nerf obturateur dans le canal sous-pubien
      • Testing musculaire en adduction coxo-fémorale en croisant les cuisses
    • Nerf cutané latéral de la cuisse (sensitif – L2L3)
      • Mise en évidence des troubles sensitifs à la face latérale de la cuisse (cf. DNA 4)
      • Reproduction des paresthésies à la pression digitale à un travers de doigt en dedans et en dessous de l’EIAS.
    • Nerf ilio-inguinal (sensitivo-moteur – L1L2)
      • Reproduction de la douleur inguinale à la pression digitale en dedans de l’EIAS
      • Test du réflexe crémastérien
    • Nerf pudendal
      • Reproduction de la douleur par pression digitale en regard de l’épine ischiatique
  • Genou
    • Nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula
      • Tinel à la partie postérieure du col de la fibula
      • Aggravation des douleurs à la flexion plantaire forcée
      • Faiblesse en éversion et/ou flexion dorsale du pied (steppage)
    • Nerf saphène (sensitif) à la sortie du canal de Hunter ou au bord postérieur du condyle interne
      • Compression à la sortie du canal de Hunter à 4 travers de doigt du bord supérieur du condyle fémoral.
      • Tinel sur le condyle interne
    • Nerf tibial sous l’arcade du soléaire
  • Cheville-pied
    • Nerf tibial postérieur dans le canal tarsien postérieur
      • Tinel sur le canal tarsien postérieur
      • Aggravation des douleurs en éversion forcée du pied
      • Troubles sensitifs sur toute la face plantaire
    • Nerf digital plantaire du 3ème espace inter-métatarsien
      • Test de la sonnette
      • Manœuvre de Mulder
      • Extension forcée des orteils
    • Nerf fibulaire superficiel au 1/3 distal de la fibula
      • Compression à la face antéro-externe du 1/3 distal de la jambe
    • Nerf fibulaire profond sous le retinaculum des extenseurs
      • Tinel sur la base du 1er métatarsien
      • Compression au bord inférieur du retinaculum des extenseurs
      • Flexion plantaire forcée
    • Nerf plantaire médial et/ou latéral
      • Pression digitale à la partie antérieure du calcaneum
      • Pression digitale à 1 travers de doigts en-dessous et 3 travers de doigts en avant de la malléole tibiale.
      • Troubles sensitifs à la face plantaire épargnant la zone du talon.

b. Examens para-cliniques

    • EMG

III. Conseils et orientations thérapeutiques possibles

1. DOULEURS

a. Douleur nociceptive

  • Médecin
    • Antalgiques dont le pallier dépend de l’intensité
    • Éventuellement AINS per-os (sauf pour tendinopathie)
    • Crème anti-inflammatoire
    • Infiltration locale de corticoïdes (ex : ténosynovite)
    • Mésothérapie
    • Bloc anesthésique
    • Immobilisation, orthèse
    • Chirurgie en dernier recours
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique, électrothérapie, ondes électromagnétiques, ultrasons, thermothérapie.
    • MTP et étirements pour les tendinopathies
    • Strapping genou ou cheville
  • Autonomie :
    • Repos sportif, limitation du geste délétère
    • Glaçage
    • Auto-massage et étirement

b. Douleur neurogène sur syndrome canalaire

  • Médecin
    • Antalgiques pallier 2/3 et AINS/corticoïdes
    • Dispositif TENS
    • Orthèse
    • Infiltration de corticoïde
    • Chirurgie libératrice, neuro-modulation électrique ou chimique
    • Hypnothérapie ericksonienne

c. Douleurs chroniques

  • Médecin
    • Antalgiques
    • En cas de sensibilisation neurocentrale :
    • Antiépileptique, anesthésiques
    • Antidépresseurs, analgésiques
    • En cas de douleurs mémorisées
    • Antidépresseurs, anxiolytiques
    • Éducation thérapeutique
  • Médecin du travail
    • Aménagement de l’environnement professionnel (ergonomie du poste, changement de poste, …)
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique
    • Rééducation gestuelle
  • Psychothérapeute, sophrologue
    • Hypnothérapie (ericksonienne de préférence)
    • Thérapies psycho-corporelles (yoga, sophrologie, méditation, …)

2. ENRAIDISSEMENT MUSCULAIRE

a. Réflexe

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
    • Crème décontracturante
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante
    • Massothérapie

b. Intégré

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante

3. REACTION LIQUIDIENNE

  • Médecin
    • AINS ou corticoïdes
    • Infiltration de corticoïdes
    • Ponction articulaire
  •  Kinésithérapeute
    • Drainage
  • Autonomie :
    • Protocole RICE ou GREC en cas d’entorse de la cheville ou du genou