I. Diagnostics d’opportunité

1. GENERALITES

  • Diagnostic d’opportunité = ensemble des syndromes pour lesquels la prise en charge ostéopathique est considérée comme exclue ou non indiquée
    • Si prise en charge ostéopathique exclue => orientation du patient vers le médecin traitant ou vers les urgences
    • Si prise en charge ostéopathique non indiquée => orientation vers un autre praticien de santé (voir par ailleurs)
  • Syndrome = association de signes (révélés par le praticien) ou symptômes (énoncés par le patient) caractérisant un état jugé pathologique ou dysfonctionnel
  • Le paragraphe suivant est focalisé sur les syndromes locorégionaux

2. SYNDROMES TRAUMATIQUES 

a. Lésions osseuses

  • Fracture 
  • Natures possibles du traumatisme
    • A haute énergie
    • A basse énergie + ostéoporose ou corticothérapie au long cours (hanche ++)
    • De fatigue
    • Barotraumatisme

b. Lésions ligamentaires 

  • Rupture du ligament 
  • Instabilité articulaire en charge
  • Hyperlaxité à l’examen clinique 

c. Lésions articulaires 

  • (Sub)luxation aigue ou répétitives (rotule)
  • Appréhension à la luxation

d.Lésions musculo-aponévrotiques

  • Déchirure musculaire avec ou sans syndrome de loge 
  • Rupture tendineuse avec impotence fonctionnelle majeure à la station debout et à la marche.
    • Tendon d’Achille : signe de Thompson et Brunet
    • Tendon quadricipital : marche impossible

e. Lésions neurologiques 

  • Traumatisme par choc direct sur nerf sous-cutané ou étirement ou syndrome de loge
    • Nerf fibulaire commun au col de la fibula
    • Nerf fibulaire profond dans le canal tarsien antérieur
    • Nerf tibial dans le tunnel tarsien postéro-interne
  • Douleur neurogène dans le territoire innervé

f. Lésions vasculaires 

  • Syndrome de loge aigu de la jambe suite à la formation d’un hématome par lésions musculaire
    • Crampe intense + sensation de tension dans la loge
    • Pouls présent 
    • Paresthésie/hypoesthésie par ischémie des nerfs contenus dans la loge
  • Syndrome de loge récurrent chez un sportif excessivement musclé qui oblige à l’arrêt de l’effort

3. SYNDROMES INFLAMMATOIRES 

a. Inflammation mono-articulaire 

  • Hanche/genou/cheville hyperalgique 
  • Aspect inflammatoire de l’articulation
  • Douleur diurne et nocturne 
  • Raideur majeure de l’articulation 
  • Boiterie
  • Anomalie de la sudation et/ou de la pilosité locale

b. Inflammation osseuse localisée

  • Douleur nocturne, insomniante, calmée exclusivement par l’aspirine
  • Tumeur osseuse bénigne (ostéome ostéoïde)

c. Inflammation diffuse de plusieurs os et/ou articulations

  • Douleurs diurnes et nocturnes
  • Atteintes associées
    • Digestives (diarrhée, douleur abdominales)
    • Tégumentaires (psoriasis, acné, pustules,…)
    • Oculaires 
  • Spondylarthropathie associée 
    • Talalgies bilatérales de la SPA 

d. Douleurs inflammatoires des ceintures 

  • Bilatérales ++
  • Maladie de Horton associée 

e. Synovite aigue chez l’enfant entre 3 et 10 ans 

  • Douleur aigue intense de survenue brutale (réveil matinal++)
  • Impotence fonctionnelle, boiterie
  • Pas de fièvre, ni d’AEG
  • Limitation ++ de l’abduction et de la rotation interne de la hanche douloureuse
  • Radiographie normale / synovite à l’échographie
  • Régression spontanée des symptômes en 5 à 8 jours de repos 

f. Synovite aigue de l’adulte

  • Poussée congestive d’arthrose, chondrocalcinose, fragments libres de cartilage, de ménisque, …
  • Douleur aigue intense + hydarthrose sur sujet à risque (personne âgée, sportif, arthrose connue)

g. Inflammation de la paroi d’un vaisseau sanguin

  • Artérite chronique oblitérante des membres inférieurs
    • Homme, à partir de 50 ans, diabétique et/ou tabagique, hypercholestérolémie
    • Stade 1 : asymptomatique, pouls diminué
    • Stade 2 : claudication intermittente par l’apparition d’une crampe dans le mollet++ (mais possible dans cuisse, fesse, hanche, plante du pied) obligeant à s’arrêter et disparaissant après quelques minutes de repos
    • Stade 3 : douleur de decubitus, troubles trophiques, …
  • Thrombophlébite superficielle
    • Thrombus dans une des veines superficielles du MI
    • Douleur locale, démangeaisons, rougeur et sensibilité de la peau, durcissement des tissus environnants
    • Risque de passage dans une veine profonde
  • Thromboembolie veineuse
    • Caillots sanguins dans les veines profondes de la jambe
    • Risque de passage dans les poumons 

h. Inflammation d’un viscère qui se réfère au MI

  • Lésion uretère qui projette vers face supéro-antéro-interne de la cuisse
  • Lésion uretère, reins, gonades vers pli inguinal

4. SYNDROMES INFECTIEUX

a. Hanche/genou/cheville hyperalgique 

  • Aspect hyper-inflammatoire de l’articulation
  • Douleur diurne et nocturne 
  • Fièvre, antécédent infectieux récent
  • Raideur articulaire dans tous les plans  

b. Cas particulier de la hanche du jeune enfant (3-4 ans) hyperalgique + fièvre 

  • Survenue brutale nocturne d’une douleur intense de la hanche 
  • Impotence fonctionnelle et raideur 
  • Tableau plus frustre fréquent avec seulement fébricule 
  • Ponction de liquide articulaire pour faire le diagnostic

5. SYNDROMES DÉGÉNÉRATIFS

a. Arthrose évoluée de la hanche (stade chirurgical)

  • Sujet âgé ou sportif de haut niveau (marathonien)
  • Douleur inguinale et/ou fessière
  • Démarche “salutante” ou “dandinante”
  • Impotence fonctionnelle en flexion-rotation interne de hanche
  • Flessum de hanche en décubitus dorsal
  • Rotation interne limitée dès 10 à 20° (test de la clé)
  • Douleur projetée vers le genou 
  • Confirmation du diagnostic à la radiographie

b. Douleur après pose de matériel chirurgical 

  • Prothèse hanche, genou 
  • Plaque, clou, … au niveau de la mortaise tibio-fibulaire

c. Arthrose au stade chirurgicale du genou et/ou de la cheville 

d. Chondrocalcinose du genou ou de la hanche 

  • Dépôts de cristaux de pyrophosphates de calcium dans le cartilage articulaire
  • Douleurs chroniques/récurrentes soit d’horaire mécanique, soit inflammatoire 
  • Atteinte ++ des articulations comportant un fibrocartilage méniscal
  • Favorisée par hémochromatose, hypercalcémie, hypomagnésémie, hyperparathyroïdie, prise de diurétique, …

e. Fibromatose plantaire (Ledderhose)

  • Nodules palpables au sein de l’aponévrose plantaire
  • Rétraction de l’aponévrose avec déformation en varus et rétraction des orteils 

f. Hernie inguinale 

g. Atteinte dégénérative de l’artère poplitée

  • Anévrisme de l’artère poplitée
    • Homme dans 95% des cas, âge moyen 60-70 ans
    • Souvent bilatéral, souvent associé à anévrisme de l’aorte abdominale, tabagisme++
    • Masse pulsatile de taille variable, palpable dans le creux poplité
    • Recherche de signe d’ischémie du MI en aval de la lésion
    • Insuffisance veineuse et/ou troubles sensitivo-moteurs si compression des structures de voisinage.
  • Diag. différentiel avec kyste synovial (Baker)
    • Masse non pulsatile dans le creux poplité qui gêne les mouvements de flexion-extension du genou
    • Rupture possible dans la loge des muscles du mollet

6. SYNDROMES MÉTABOLIQUES

a. Atteinte algo-neuro-dystrophique d’une ou plusieurs articulations du MI (phase froide)

  • Syndrome douloureux régional complexe ++ suite à traumatisme et d’évolution spontanément favorable :
    • Douleur régionale, continue, spontanée ou provoquée qui parait disproportionnée en intensité ou en durée, par rapport à l’évolution attendue de l’évènement déclenchant.
    • Douleur ne correspond pas à un territoire tronculaire ou radiculaire
    • Association possible à des signes cliniques moteurs, sensitifs, sudomoteurs, vasomoteurs, trophiques ; inconstants et variables dans le temps. 
    • Exceptionnel chez l’enfant et l’adolescent
  • Boiterie d’esquive + flessum hanche chez l’enfant
  • Raideur articulaire par rétraction capsulaire 
    • Hanche : limitation dans tous les plans
    • Genou : limitation de l’amplitude d’extension 
    • Cheville : difficulté à la marche 

b. Lésion osseuse 

  • Nécrose de la tête du 2ème et/ou 3ème métatarsien
    • Douleurs de l’avant-pied de la femme jeune 
    • Surmenage de l’avant-pied par port régulier de chaussures à talon haut
  • Nécrose de la tête fémorale 

c. Douleurs pelviennes de la femme enceinte

  • Douleurs aiguës d’apparition brutale au dernier trimestre de grossesse
  • Saignements éventuels

7. SYNDROMES TUMORAUX

a. Syndromes osseux

  • Douleur intense et permanente de hanche/genou/cheville,  
  • Douleur diurne et nocturne
  • AEG
  • Amaigrissement
  • ATCD de cancer primaire

b. Syndromes uro-génitaux

  • Algies pelviennes
  • AEG
  • Leucorrhées foncées
  • Métrorragies en période d’activité génitale
  • Méno-métrorragies
  • Saignements pendant les rapports sexuels

8. SYNDROMES DYSMORPHIQUES ET POSTURAUX 

a. Dysplasies de hanche prédisposant à une arthrose précoce

  • Dysplasie subluxante++ ou protrusive 
  • Remodelage de la tête fémorale par ostéochondrite primitive de hanche pendant l’enfance 
  • Suites d’une ostéonécrose 

b. Hanche douloureuse de l’enfant obèse en période péri-pubertaire

  • Boiterie intermittente puis permanente
  • Attitude vicieuse du pied en rotation externe pendant la marche 
  • Hanche au repos et en décharge, en flessum et rotation externe 
  • Flexion passive s’accompagne obligatoirement d’une rotation externe. 
  • Garçon ++, retard pubertaire

c. Dysplasie rotulienne avec instabilité externe 

d. Genu flessum irréductible 

e. Déformations irréductibles cheville et pied

  • Synostose talo-calcanéenne ou calcanéo-naviculaire
  • Pied plat ou creux 
  • Pieds plats physiologiques chez le jeune enfant 
  • Déformations métatarso-phalangiennes 

9. SYNDROMES NEUROLOGIQUES 

a. Exclusion et réorientation en urgence en cas 

  • D’atteinte neurocentrale 
  • D’atteinte radiculaire ou tronculaire 
    • Hyperalgie neurogène 
    • Parésie ou paralysie (TM<3)
    • Anesthésie
    • Troubles sphinctériens
  • D’irritation du nerf obturateur ou pudendal par inflammation des organes du petit bassin (salpyngite, GEU, …) 

b. Non-indication sur les atteintes suivantes 

  • Hanche
    • Tronc sciatique à la sortie du pelvis (L4L5S1S2)
      • Douleur fessière irradiant à la face postérieure de la cuisse, voire jusqu’au pied 
      • Faiblesse des muscles de la loge postérieure de la cuisse et du mollet
      • Suite à traumatisme 
    • Nerf fémoral (L2L3L4)
      • Atteinte lors de son passage en avant de l’articulation CF 
      • PTH, traumatisme, positions assises répétées
      • Douleur inguinale + faiblesse du quadriceps
    • Nerf obturateur 
      • Atteinte dans le canal sous-pubien
      • Douleur sur toute la hauteur de la face interne de la cuisse
      • Traumatisme ou chirurgie du bassin 
    • Nerf cutané latéral de la cuisse (L2L3)
      • Méralgie paresthésique 
      • Hypertonie des abdominaux et/ou du sartorius
      • Obésité, ILMI ou modification de la morphologie de l’articulation CF comme facteur favorisant 
    • Nerf ilio-inguinal (L1L2)
      • Douleur inguinale jusqu’aux parties génitales
      • Faiblesse musculaire possible aux mouvements de la hanche 
      • Favorisée par coxarthrose ou relâchement abdominal 
    • Nerf pudendal 
      • Syndrome canalaire dans la fosse ischio-rectale
      • Douleurs neurogènes périnéales favorisées par la position assise.
      • Sports en positions assise 
  • Genou
    • Nerf saphène (sensitif) à la sortie du canal de Hunter ou au bord postérieur du condyle interne
      • Douleur et troubles sensitifs à la partie interne du genou 
      • Irradiation possible jusqu’à la partie interne du pied
    • Nerf tibial au niveau de l’arcade du soléaire
  • Cheville-pied
    • Nerf fibulaire superficiel au 1/3 distal de la fibula
      • Douleur face externe de la jambe et dos du pied épargnant le 1er espace inter-métatarsien
    • Nerf fibulaire profond sous le retinaculum des extenseurs 
      • Douleur dos du pied et 1er espace inter-métatarsien
    • Nerf plantaire médial et/ou latéral
      • Douleur sous la voute plantaire en avant du talon

II. Choix des outils thérapeutiques ostéopathiques 

1. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES OSTÉOPATHIQUES 

a. Manipulation articulaire

  • 1er choix
  • Influe rapidement et concomitamment sur plusieurs variables du trouble fonctionnel (surtout douleur et EM)
  • Les manipulations de la charnière thoraco-lombaire sont susceptibles de modifier la débitmétrie du membre inférieur. 

b. Respect obligatoire

  • Des recommandations de bonne pratique sur le rapport bénéfice/risque de la technique
    • Respect des limitations règlementaires d’intervention 
    • Mise en œuvre conformément aux références professionnelles 
    • Demande d’examens complémentaires en cas de suspicion de DR, notamment traumatiques.
    • Pas de manipulation si douleur lors de la mise en position et / ou lors de la pré-charge (absence de voie de passage)
    • Placement de l’articulation et sens de poussée choisis dans le respect de la non-douleur
  • Du consentement libre et éclairé du patient 
  • Du niveau technique du praticien 
  • En l’absence de possibilité de manipulation 
    • Mobilisation articulaire des interfaces articulaires
    • Techniques neuromusculaires contre l’enraidissement musculaire

c. Réaction liquidienne

  • Aucune technique directe n’est référencée pour la diminution de celle-ci
  • Néanmoins, si absence de contre-indication, la mobilisation peut être tentée.

2. PRÉSENTATION DES TECHNIQUES POSSIBLES EN FONCTION DU COMPLEXE ARTICULAIRE ET DE LA VARIABLE A MODIFIER

a. La hanche 

  • Douleurs locorégionales
    • Drop coxo-fémoral 
    • Pression-inhibition sur les structures myofasciales (psoas, pelvi-trochantériens, corps musculaire et/ou tendon des fessiers, insertions ischiatiques, etc…)
    • Mobilisation coxo-fémorale en decubitus dorsal
    • Manipulation lombaire selon distribution métamérique
  • Douleurs projetées 
    • Manipulation lombaire selon distribution métamérique
    • En cas de syndrome canalaire du nerf sciatique :
      • Manipulation L5S1 
      • Pression-inhibition sur le muscle piriforme
      • Mobilisation coxo-fémorale 
  • Enraidissement musculaire 
    • Manipulation lombaire selon distribution métamérique
    • Mobilisation coxo-fémorale en decubitus dorsal
    • Technique de contracté-relâché appliqué aux muscles fessiers profonds et/ou superficiels, au psoas-iliaque ou aux adducteurs. 
    • Pression-inhibition avec ou sans étirement du muscle

b. Le genou

  • Douleurs loco-régionales fémoro-patellaires
    • Manipulation des UFR L3L4 et/ou L4L5
    • Mobilisation fémoro-patellaire sur axe(s) frontal et/ou vertical
    • Pression-inhibition sur les structures myofasciales (corps et tendons du quadriceps, aileron rotulien)
  • Douleurs loco-régionales fémoro-tibiales
    • Manipulation fémoro-tibiale en decubitus dorsal
    • Drop fémoro-tibial 
    • Manipulation des UFR L4L5 et/ou L5S1
    • Pression-inhibition sur les structures myofasciales (ligament collatéraux, tendons patte d’oie, bandelettes ilio-tibiales, points d’angle, …)
  • Douleurs projetées
    • Manipulation lombaire selon distribution métamérique
    • Techniques appliquées sur le complexe articulaire de la hanche 
    • Manipulation (ou mobilisation) tibio-fibulaire supérieure en cas de syndrome canalaire du nerf fibulaire commun 
  • Enraidissement musculaire 
    • Appareil extenseur 
      • Manipulation des UFR L3L4 et/ou L4L5
      • Mobilisation fémoro-patellaire 
      • Technique de décordage appliquée sur les ailerons rotuliens
    • Ischio-jambiers et gastrocnémiens
      • Manipulation de l’UFR L5S1
      • Manipulation ou drop fémoro-tibial
      • Technique de décordage sur les tendons et insertions de ces muscles
      • Pression-inhibition 
      • Techniques de contracté-relâché

c. Complexe articulaire cheville-pied

  • Douleurs locorégionales
    • Manipulation talo-crurale (contact pince tibio-fibulaire -impulsion frontale)
    • Drop du talus entre les pinces (contact talus- impulsion sagittale)
    • Drop talo-calcanéen (contact tête du talus – impulsion frontale)
    • Manipulation du médio-pied (contact naviculaire – impulsion verticale patient en decubitus dorsal)
    • Mobilisation du talus entre les pinces (contact talus – mise en tension en 3D- poussée sagittale)
    • Mobilisation des interfaces de l’articulation de Chopart
    • Mobilisation spécifique de la fibula/tibia
    • Mobilisation sous-talienne antérieure et/ou postérieure
    • Pression-inhibition sur les structures myofasciales douloureuses (aponévrose plantaire, corps et/ou tendons d’Achille, du tibial postérieur, du tibial antérieur, des fibulaires, …)
  • Douleurs projetées 
    • Manipulation UFR L4L5 ou L5S1
    • Manipulation/drop/mobilisation de l’arrière-pied en cas de syndrome du canal tarsien (antérieur ou postérieur)
    • Manipulation/drop/mobilisation de l’arrière-pied + manipulation/mobilisation du médio-pied + « défibrose » manuelle en cas de métatarsalgie de Morton
  • Enraidissement musculaire 
    • Manipulation vertébrale selon distribution métamérique 
    • Techniques de contracté-relâché
    • Techniques de décordage sur les tendons : tibial antérieur, extenseurs des orteils, tibial postérieur, Achille, …
    • Pression-inhibition avec ou sans étirement du muscle.

III. Accompagnement et suivi

1. SUIVI PATIENT

  • Respect des obligations réglementaires et adaptation du projet d’intervention 
  • Suivi en fonction du résultat du traitement sur les variables du trouble fonctionnel
  • En fonction de l’ancienneté des symptômes
    • En aigu, revoir le patient entre 3 et 7 jours après en fonction de l’EVA
    • Si pas de résultat, évaluation médicale 
    • En subaigu, suivi du patient à 1 semaine puis 1 mois (par téléphone ou en consultation)
    • En chronique, surveillance sur le long terme : 1 à 2 semaine(s), 1 mois, 3 mois
  • En fonction de l’intensité des douleurs 
    • Si douleur légère à modérée (EVA < 5), 1 seule séance d’ostéopathie peut suffire
    • Si douleur forte à très forte (EVA > 5), 1 à 3 séances
    • La 1ère séance peut être menée après traitement antalgique et / ou anti-inflammatoire (délai de 4 jours) avec détente des couches musculaires superficielles + mobilisations / pression-inhibition locale + orientation pour traitement antalgique si besoin
    • La 2ème séance est réalisée après 3 ou 4 jours, avec détente des couches musculaires superficielles + manipulation locale après traitement antalgique si besoin
    • La 3ème séance est réalisée à 1 semaine, avec manipulation locale 
  • En fonction du type de douleurs 
    • Si douleur nociceptive, traitement et suivi en fonction de l’ancienneté et de l’intensité des douleurs
    • Si douleur neurogène, traitements manuel et médicamenteux concomitants ; suivi de l’évolution de la douleur rapportée car risque fort de chronicisation
    • Si douleur centralisée, actes efficaces à court terme mais orientation nécessaire dans l’offre de soins en fonction des facteurs de risque mis en évidence

2. CONSEILS

a. Douleur

  • Antalgiques oraux 
  • Marche autorisée avec reprise précoce des activités physiques en cas d’entorse bénigne.
  • Mise au repos strict avec décharge en cas d’entorse stade II
  • Diminution fréquence et/ou intensité des activités sportives en cas d’ostéochondromatose.
  • Port d’une genouillère avec évidement rotulien en cas d’instabilité rotulienne (si reprise du sport++)
  • Port d’orthèses plantaires en cas de troubles statiques favorisants la mise sous contraintes de la structure douloureuse.
  • Strapping genou ou cheville à visée antalgique 

b. Enraidissement musculaire 

  • (Auto-)massage, pression-inhibition, …
  • Chaleur 
  • Étirement musculaire 
  • Strapping genou ou cheville à visée myorelaxante

c. Réaction liquidienne 

  • Protocole GREC ou RICE en cas d’entorse.
  • AINS oraux et/ou en crème 

IV. Conditions de prise en charge préventive 

1. FACTEURS DE RISQUE MORPHOLOGIQUES

a. Sources de renseignements

  • Examen visuel au fils à plombs
  • Examen radiologique 
    • Pangonogramme : cliché debout de face strict (rotules de face) pour l’étude des axes des membres
    • Incidence de Meary pour apprécier le valgus calcanéen
    • Pied de profil en charge et en décharge pour rechercher un pied creux. 
  • Scanner pour étudier les torsions fémorales 

b. Normes 

  • Dans le plan frontal, morphotype « standard » si respect de l’axe mécanique du membre inférieur avec alignement centre tête fémorale, milieu de l’échancrure inter-condylaire et milieu de la mortaise tibio-fibulaire

  • Dans le plan sagittal, morphotype « standard » si alignement grand trochanter, tête fibulaire et malléole externe
    • La ligne gravitaire passe 
      • En arrière de l’axe de rotation articulaire de la hanche (stabilité passive)
      • En avant de l’axe de flexion du genou (stabilité passive)
      • 2 à 4 cm en avant de l’axe de rotation de la tibio-tarsienne (stabilité active par contraction du triceps sural)

  • Dans le plan horizontal, morphotype « standard » si la valeur de l’index cumul des torsions osseuses ICT est comprise entre 10 et 20°
    • ICT équivaut à l’angle entre l’axe long du pied et la ligne de progression.

    • Torsions se modifient avec l’âge :
      • Torsion fémorale interne diminue en grandissant (adulte : 15°)
      • Torsion tibiale externe augmente à l’inverse (adulte : 25-30°)
      • Mouvement de rotation fémoro-tibiale aux interfaces charnières du genou

c. Facteurs de risque dans le plan frontal

  • Dysplasies coxo-fémorale 
    • En fonction de l’angle cervico-diaphysaire (ACD)
      • Coxa vara si ACD < 120°=> Excès de couverture de la tête fémorale 
      • Coxa valga si ACD> 135° => défaut de couverture de la tête fémorale 

    • En fonction de l’angle de couverture latérale de la tête fémorale VCE où V est la verticale, C le centre de la tête fémorale et E l’extrémité latérale du toit acétabulaire
      • Normal si > ou = à 25°
      • Défaut de couverture si inf. à 20°
      • Excès de couverture si sup. à 40°

    • Sources de coxarthrose secondaire et de claudications
  • Genu valgum 
    • Condyles en contact – distance inter-malléolaire > 3cm
    • Sollicitation en étirement du LLI et des muscles de la patte d’oie
    • Compression du compartiment externe 
    • Syndrome FP externe favorisé

  • Genu varum 
    • Malléoles en contact- distance Inter-condylienne > 8cm
    • Compression du compartiment interne 
    • Sollicitation en traction du compartiment externe

 

  • Valgus calcanéen 
    • Pronation du pied
    • Angle entre axe du calcaneum et la verticale <90°

    • Favorisé par un ligament en haie trop laxe 
    • Peut se compliquer d’un affaissement de la voûte plantaire en cas d’hypotonie du tibial postérieur. 
      • Fréquent chez les enfants < 5ans avec correction spontanée
      • Favorisé par surcharge pondérale
      • Favorise l’hallux valgus et l’hyper-appui du bord interne du pied
      • Favorise la tendinopathie du tibial postérieur et le syndrome du canal tarsien postérieur.

      • Stade ultime : pied plat
      • Rechercher une synostose tarsienne
    • Suspicion de pied plat si association : 
      • Valgus calcanéen + affaissement de la voûte
      • Saillies visibles de la malléole tibiale, de la tête du talus et de la tubérosité du naviculaire
      • Courbure en dehors de l’axe longitudinal du pied
      • Supination de l’avant-pied

  • Varus calcanéen 
    • Supination du pied
    • Angle entre axe du calcaneum et la verticale >90°
    • Hyper-appui sur la bande externe du pied 
    • Si varus associé à griffe des orteils, rechercher un pied creux à la radiographie 

    • Pied normal est creux avec une concavité plantaire sagittale plus ou moins importante (= morphotype individuel) 
    • Certains pieds creux sont pathologiques, liés à une atteinte neurologique (ex : parésie des muscles intrinsèques du pied pendant l’enfance)

d. Facteurs de risque dans le plan sagittal

  • Flessum de hanche traduisant l’enraidissement en flexion de la coxo-fémorale (coxarthrose ou hémarthrose)
  • Genu flessum secondaire à un traumatisme, une inégalité de longueur des membres inférieurs ou une nécessité de « lordose poplité ». Il génère à terme une rétraction des ischios-jambiers.

  • Genu recurvatum 
    • Fermeture de l’angle sagittal fémoro-tibial 
    • Angle mesuré cliniquement en decubitus dorsal entre le plan de la table et l’axe du tibia.
    • Genu recurvatum familial (hyperlaxité ligamentaire), congénital (luxation) ou acquis (paralysie musculaire ou conséquence d’une fracture).
    • Risque d’arthrose secondaire et de dégradation progressive des éléments capsulo-ligamentaires postérieurs 

e. Facteurs de risque dans le plan horizontal 

  • Risques si marche pieds très en dehors (ICT>>20°) ou pieds en dedans (ICT<<10°)

  • ICT fort corrélé à morphotype en varus tandis que ICT faible à morphotype en valgus. 
  • Anomalies torsionnelles préjudiciables surtout au genou (« articulation » charnière) en déplaçant le plan de flexion par rapport à l’axe de progression
    • Syndrome fémoro-patellaire et luxation patellaire externe favorisée en cas d’ICT fort
  • Répercussions plus modestes sur la hanche (modifications des conditions de rotation et de couverture) et sur la cheville

f. Facteurs de risque liés à la morphologie des articulations 

  • La forme des articulations conditionne la dynamique articulaire
  • Modifications « à risque » liées à ATCD traumatiques, chirurgicaux, malformations congénitales ou encore remaniements dégénératifs
  • Ex : la dégénérescence ou l’ablation des ménisques du genou favorisent une arthrose secondaire.  

2. FACTEURS DE RISQUE MUSCULO-APONÉVROTIQUES ET PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES 

a. Sources de renseignements

  • Interrogatoire : âge, niveau d’activité physique, gestes répétés, positions statiques prolongées, pathologie neurologique, stress, …
  • Examen clinique (testing musculaire, tests de souplesse pelvi-fémorale, examen neurologique, …)

b. Facteurs de risque

  • Dysbalance musculaire entre les muscles agonistes et antagonistes autour d’une articulation (faiblesse ou contracture).
    • Muscles adducteurs et rotateurs internes / abducteurs et rotateurs externes autour de l’articulation coxo-fémorales.
    • Muscles quadriceps / ischios-jambiers
    • Muscles inverseurs/éverseurs ou fléchisseurs/extenseurs du complexe cheville-pied
  • Raideur aponévrotique :
    • Psoas-iliaque favorisant un flessum de hanche
    • Ischio-jambiers « fixant » un genu flessum
    • Triceps sural limitant la flexion dorsale de la cheville
  • Défaut de coordination musculaire entre stabilisateurs (chaine posturale) et mobilisateurs (chaine focale)

3. AUTRES FACTEURS DE RISQUE INDIVIDUELS

a. Sources de renseignements

  • Interrogatoire et examen visuel 

b. Facteurs de risque 

  • Surpoids 
  • Alimentation et mode de vie pouvant altérer la qualité des tissus 
  • Défaut d’hydratation
  • Sollicitations sportives extrêmes (ex: marathon), mauvaise préparation physique,
  • Suite d’entorse ou de déchirure musculaire mal prise en charge (ex: absence de rééducation après entorse de la cheville)

4. FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX 

a. Sources de renseignements

  • Interrogatoire 

b. Facteurs de risque

  • Marche ou course sur de longues distances, piétinement, nature et dénivellation du terrain d’entrainement ou de la zone de travail, … 
  • Chaussures ou semelles inadaptées 
  • Positions statiques prolongées imposées, notamment assises.
  • Frottements contre plan durs (ex : nerf fibulaire commun « comprimé » contre portière de voiture)

V. Conseils et orientations en fonction des facteurs de risque 

1. FACTEURS DE RISQUE MORPHOLOGIQUES

  • Podologue pour orthèses plantaires à visée mécanique 
  • Kinésithérapeute (renforcement musculaire) 
    • Renforcement du vaste interne pour limiter la translation externe de la rotule 
    • Renforcement du tibial postérieur en cas d’affaissement de la voûte plantaire et valgus calcanéen
  • Chirurgie orthopédique ciblée en cas de troubles statiques et/ou d’arthrose avec retentissement sur la vie quotidienne (douleur, troubles de la marche, …) 

2. FACTEURS DE RISQUE MUSCULO-APONÉVROTIQUES ET PSYCHO-PHYSIOLOGIQUES

  • Kinésithérapeute et coach sportif
    • Amélioration de la souplesse, renforcement musculaire ciblé, 
    • Travail de la coordination et de la proprioception après traumatisme
  • Autonomie 
    • Auto-étirement régulier
    • Exercices de renforcement des muscles stabilisateurs (hanches++)
    • Course à pied, athlétisme, musculation, …

3. AUTRES FACTEURS DE RISQUE INDIVIDUELS

  • Diététicien
  • Kinésithérapeute pour rééducation post-traumatique
  • Coach sportif pour plan d’entrainement adapté

4. FACTEURS DE RISQUES ENVIRONNEMENTAUX

  • Service de santé au travail et ergonome pour adapter les sollicitations professionnelles
  • Conseils pour adapter le chaussant à la morphologie et l’activité sportive/professionnelle 
  • Respect de l’alternance régulière des positions dans la journée 

VI. Accompagnement et suivi 

  • Suivi à moyen terme (2 mois) et long terme (6 mois) des patients douloureux chroniques
    • Évolution des douleurs et des comportements face à celles-ci 
    • Évolution des ressources individuelles
  • Communication avec le ou les professionnels susceptibles de travailler sur ces variables (voir plus haut)
  • Conseils et auto-exercices visant l’amélioration des ressources musculo-squelettiques en fonction de la motivation et de l’autonomie du patient