I. Diagnostics d’opportunité

1. GÉNÉRALITÉS

• Diagnostic d’opportunité = ensemble des syndromes pour lesquels la prise en charge ostéopathique est considérée comme exclue ou non indiquée
  • Si prise en charge ostéopathique exclue => orientation du patient vers le médecin traitant ou vers les urgences
  • Si prise en charge ostéopathique non indiquée => orientation vers un autre praticien de santé (voir par ailleurs)
• Syndrome = association de signes (révélés par le praticien) ou symptômes (énoncés par le patient) caractérisant un état jugé pathologique ou dysfonctionnel
• Le paragraphe suivant est focalisé sur les syndromes locorégionaux

2. SYNDROMES TRAUMATIQUES

a. Douleurs aigues de l’épaule et/ou du coude et/ou du poignet

• ATCD traumatique récent (chute, clé de bras, …)
• Impotence douloureuse majeure
• Déformation visible de l’articulation ou d’un os long
• Réaction liquidienne visible (œdème, hématome, …)
• Atteinte tégumentaire (plaie visible, cicatrice, …)
• Hyperlaxité ligamentaire

• Douleur neurogène et troubles sensitivo-moteurs possibles (lésion nerf axillaire, nerf radial, …)

b. Instabilité douloureuse de l’épaule

• Antécédents de luxation gléno-humérale (et/ou acromio-claviculaire) post-traumatique
• Épisodes récurrents de (sub-)luxations sans notion traumatique
• Répétition de gestes sportifs de lancer
• Épreuve d’appréhension positive en abduction à 90° et rotation externe de l’épaule

3. SYNDROMES INFLAMMATOIRES

a. Douleurs aigues inflammatoires de l’épaule et/ou du coude et/ou du poignet

• Hyperalgie et impotence fonctionnelle majeure
• Douleur aigüe, diurne et nocturne
• Raideur matinale
• Hydarthrose/oedème, rougeur, chaleur

b. Inflammation diffuse de plusieurs articulations

• Uni- ou bilatéralement
• Douleurs diurnes et nocturnes

c. Inflammation des poignets et des mains

• Atteinte bilatérale et symétrique
• Atteinte chronique évoluant par poussées
• Déformations tardives des poignets et des doigts
• Fébricule possible

d. Ténosynovite aiguë (De Quervain, fléchisseurs ou extenseurs des doigts)

• Hyperalgie et impotence fonctionnelle majeure
• Crépitations à la palpation
• Augmentation de la douleur au mouvement contrarié.
• Sténose possible si évoluée

e. Bursite au croisement entre les tendons des ERC et les court extenseur et long abducteur du pouce

• « Aï » crépitant
• Tuméfaction 4 à 6 cm au-dessus de l’interligne radio-carpienne, à la face dorsale de l’avant-bras.

f. Douleur postérieure du coude

• Hygroma
• Tuméfaction rétro-olécrânienne

g. Douleurs référées au membre supérieur d’origines viscérales :

• Douleurs cardiaques projetée vers l’omoplate, le bras, l’avant- bras et la main (bord ulnaire
• Douleurs de la vésicule biliaire projetée vers l’omoplate droite
• AVC et tumeurs cérébrales
• Oesophagite

4. SYNDROMES INFECTIEUX

a. Douleurs aigues de l’épaule et/ou du coude et/ou de la main

• Douleur diurne et nocturne
• Fièvre
• Hyperalgie
• État inflammatoire de l’articulation
• Œdème, panaris, phlegmon visible à la main.

5. SYNDROMES DÉGÉNÉRATIFS

a. Douleur chronique de l’épaule ou du coude ou du poignet

• Limitation majeure des amplitudes articulaires
• Déformation visible ou palpable de l’interligne articulaire

• Arthrose évoluée visible aux radiographies

b. Douleur chronique de l’épaule

• Contexte de tendinopathie chronique
• Épaule pseudo-paralytique

c. Douleur chronique de la colonne du pouce

• Impotence fonctionnelle
• Douleur à l’extension et abduction contrariée du pouce

d. Doigt à ressaut

• Gêne douloureuse à la mobilisation du doigt
• Impossibilité d’étendre le doigt
• Présence possible d’un nodule palmaire sensible

6. SYNDROMES MÉTABOLIQUES

a. Douleurs aigues de l’épaule et/ou du coude et/ou de la main (syndrome épaule-main – SDRC)

• Phase de douleur inflammatoire suivie d’une phase de restriction de mobilité articulaire dans tous les plans par rétraction capsulaire.
• Allodynie et/ou hyperalgésie et/ou hyperesthésie dans les suites d’un traumatisme ou d’une immobilisation
• Impotence fonctionnelle majeure
• Troubles trophiques et/ou décoloration de la main
• Anomalie de la sudation dans la zone douloureuse
• Syndrome « épaule-main » possible

b. Douleur exquise à la palpation du scaphoïde et/ou du lunatum

• Absence de syndrome douloureux inflammatoire

7. SYNDROMES TUMORAUX

a. Douleur de l’épaule

• Douleur diurne et nocturne
• Diminution de l’état général

8. SYNDROMES DYSMORPHIQUES

a. Cal osseux claviculaire

b. Séquelles d’entorse acromio-claviculaire avec rupture ligamentaire et « touche de piano ».

c. Déformation du coude sur antécédent de fracture de la palette humérale.

d. Carpe « bossu »

• Arthrose radio-carpienne évoluée
• Risque de rupture des tendons extenseurs du carpe

9. SYNDROMES NEUROLOGIQUES

a. Syndrome de Parsonage-Turner

• Douleur violente d’apparition brutale
• Amyotrophie et paralysie de l’épaule

b. Syndrome de Pancoast-Tobias

• Douleur projetée à la face interne du bras, de l’avant-bras et de la main droite
• Syndrome de Claude-bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie)
• Tachycardie, troubles de la sudation et de la pigmentation cutanée
• Atteinte douloureuse de la 1ère cote (destruction de l’arc postérieur)

c. Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial

• Radiculalgie déficitaire et / ou signes vasculaires marqués à la main -> cf. rachis thoracique

d. Syndrome radiculaire déficitaire (C5 à T1)

e. Syndrome canalaire du nerf supra-scapulaire (non-indication)

• Douleurs postérieures de l’épaule irradiant vers les cervicales
• Douleurs diurnes et /ou nocturnes majorées en adduction du bras (cross adduction test)
• Amyotrophie des fosses supra et infra-épineuse

f. Syndrome canalaire du nerf axillaire

• Anesthésie du moignon de l’épaule
• Amyotrophie du deltoïde
• TM < 3

g. Syndrome canalaire du nerf thoracique long (non-indication)

• Décollement de ou des omoplate(s) à la manœuvre des « pompes sur le mur ».

h. Syndrome de Wartenberg (branche sensitive du nerf radial) – Non-indication

• Troubles sensitifs à la face dorsale du pouce et de la main dans le territoire du nerf radial.
• Antécédents de compression mécanique de l’avant-bras (plâtre, montre, …) ou de traumatisme direct

II. Choix des outils thérapeutiques ostéopathiques

1. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES OSTÉOPATHIQUES

a. Manipulation articulaire

• 1er choix
• Influe rapidement et concomitamment sur plusieurs variables du trouble fonctionnel (surtout douleur et EM)
• Les manipulations articulaires locales au niveau du membre supérieur devront souvent être associées à :
  • Des manipulations du rachis cervico-thoracique (correspondance métamérique)
  • Des pressions-inhibitions locales
• Les manipulations de la charnière cervico-thoracique sont susceptibles de modifier la débitmétrie du membre supérieur.

b. Respect obligatoire

• Des recommandations de bonne pratique sur le rapport bénéfice / risque de la technique
  • Respect des limitations règlementaires d’intervention
  • Mise en œuvre conformément aux références professionnelles
  • Demande d’examens complémentaires en cas de suspicion de DR, notamment traumatiques.
  • Pas de manipulation si douleur lors de la mise en position et / ou lors de la pré-charge (absence de voie de passage)
  • Placement de l’articulation et sens de poussée choisis dans le respect de la non-douleur
• Du consentement libre et éclairé du patient
• Du niveau technique du praticien
• En l’absence de possibilité de manipulation
  • Mobilisation articulaire des interfaces articulaires
  • Techniques neuromusculaires contre l’enraidissement musculaire

c. Réaction liquidienne

• Aucune technique directe n’est référencée pour la diminution de celle-ci.
• En l’absence de contre-indication, la mobilisation articulaire peut être tentée (résultat inconstant)

2. PRÉSENTATION DES TECHNIQUES POSSIBLES EN FONCTION DU COMPLEXE ARTICULAIRE, DE LA STRUCTURE ATTEINTE ET DE LA VARIABLE A MODIFIER

a. Complexe articulaire de l’épaule

• Douleur
  • Douleur aponévrotique scapulo-humérale
    • Manipulation du rachis cervical moyen
    • Mobilisation lente et répétée dans le sens céphalo-caudal de la tête humérale.
  • Dorsalgie supérieure ou douleur costo-vertébrale
    • Manipulation du rachis dorsal en position assise ou en decubitus dorsal
    • Prise de contact épineux ou costo-vertébral
  • Douleur référée cervicale
    • Manipulation du rachis cervical moyen ou inférieur en fonction de l’EM des autochtones profonds.
    • Pression-inhibition dans les muscles enraidis.
  • Douleur neurogène rapportée
    • Manipulation de ou des UFR cervicale(s) où se situe le syndrome radiculaire
  • Enraidissement musculaire
    • EM du trapèze (faisceau supérieur++)
      • Manipulation des UFR C1C2 à C3C4
      • Mobilisation acromio-claviculaire
      • Pression-inhibition digitale et/ou rapprochement de fibres sur le faisceau supérieur
      • Technique de décordage du faisceau supérieur
      • Technique suturale occipito-mastoïdienne
    • EM scapulo-thoracique et/ou scapulo-cervical
      • Manipulation des UFR selon la correspondance métamérique (C3C4, C4C5 ou C5C6)
      • Mobilisation scapulo-thoracique et acromio-claviculaire en position assise ou allongée
      • « Décollement » de l’omoplate en decubitus latéral pour détendre le dentelé antérieur
      • Pression-inhibition et/ou décordage des muscles : angulaire et rhomboïde
    • EM scapulo-huméral
      • Manipulation des UFR selon la correspondance métamérique (C4C5 à C6C7)
      • Manipulation gléno-humérale en position assise
      • Mobilisation de la tête humérale antéro-postérieurement, patient assis ou en decubitus dorsal
      • Mobilisation gléno-humérale dans le sens céphalo-caudal en position assise.
      • Pression-inhibition et/ou décordage des muscles de la coiffe, du biceps brachial, du triceps brachial, du grand rond.

b. Complexe articulaire du coude

• Douleur
  • Douleur aponévrotique des épicondyliens
    • Manipulation des UFR C5C6 et/ou C6C7
    • Pression-inhibition sur l’insertion du CERC et/ou de l’extenseur commun des doigts
    • Manipulation ou drop de la tête radiale (coussin d’évitement portable)
  • Douleur aponévrotique des épitrochléens
    • Manipulation de la charnière cervico-thoracique (C8T1++)
    • Pression-inhibition sur l’insertion des épitrochléens.
  • Douleur référée cervicale
    • Manipulation des UFR du RCI présentant un EM local des autochtones profonds.
  • Douleur neurogène de l’épicondyle
    • Manipulation de l’UFR C6C7++
    • Manipulation ou drop de la tête radiale
    • Pression-inhibition sur le muscle supinateur et/ou CERC
  • Enraidissement musculaire
    • EM des épicondyliens et/ou du long extenseur radial du carpe et/ou du brachio-radial
      • Manipulation du RCI
      • Manipulation ou drop de la tête radiale
      • Mobilisation radio-humérale
      • Pression-inhibition et/ou technique de décordage dans le corps musculaire.
    • EM des épitrochléens
      • Manipulation de la charnière cervico-thoracique
      • Manipulation huméro-ulnaire
      • Mobilisation huméro-ulnaire
      • Pression-inhibition et/ou décordage du rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur superficiel des doigts

c. Complexe articulaire du poignet et de la main

• Douleur
  • Douleur aponévrotique du poignet ou de l’avant-bras
    • Manipulation de la charnière cervico-thoracique
    • Pression-inhibition en regard des corps musculaires des long abducteur et court extenseur du pouce et/ou long et court extenseur radiaux.
    • A distance de la crise douloureuse : manipulation radio-carpienne avec prise de contact sur le scaphoïde ++ (voire le lunatum)
  • Douleurs aponévrotiques d’insertion des ERC ou du long palmaire, ou du fléchisseur radial du carpe ou du long extenseur du pouce.
    • Manipulation de l’UFR C6C7 ++
    • Pression-inhibition et/ou décordage
    • Manipulation radio-carpienne avec prise de contact sur le lunatum++ (voire le scaphoïde)
  • Douleur aponévrotique du fléchisseur ulnaire du carpe
    • Manipulation de l’UFR C7T1++
    • Pression-inhibition et décordage
  • Douleur chronique de la colonne du pouce sur contexte de rhizarthrose
    • Manipulation radio-carpienne avec prise de contact sur le scaphoïde et/ou le lunatum
    • Décordage des insertions tendineuses sur les sésamoïdes du pouce
  • Douleur neurogène lié à syndrome du canal carpien ou syndrome de la loge de Guyon
    • Manipulation de l’UFR C8T1++ afin de diminuer l’enraidissement des muscles antérieurs de l’avant-bras dont les tendons entretiennent des rapports d’insertion étroits avec le rétinaculum des fléchisseurs.
    • Pression-inhibition et/ou décordage tendineux des muscles fléchisseurs des doigts, long fléchisseur du pouce, fléchisseurs radial et ulnaire du carpe.
    • Manipulation radio-carpienne avec prise de contact sur le lunatum et/ou le scaphoïde
    • Mobilisation du poignet en « ouverture » du carpe et technique « défibrosante » sur le retinaculum des fléchisseurs, en regard du canal concerné.
  • Enraidissement musculaire
    • EM des muscles extrinsèques de l’avant-bras
      • EM des muscles épicondyliens et épitrochléens.
    • EM des muscles intrinsèques de la main
      • Manipulation de la charnière cervico-thoracique
      • Manipulation radio-lunaire
      • Manipulation radio-scaphoïdienne
      • Technique de décordage appliquée sur les tendons s’insérant sur les os sésamoïdes du pouce.

III. Accompagnement et suivi

1. SUIVI PATIENT

• Respect des obligations réglementaires et adaptation du projet d’intervention
• Notamment en tenant compte de la nécessité d’une collaboration inter-professionnelle (ou au moins pluri-professionnelle) pour la prise en charge des TMS du membre supérieur, le plus souvent chroniques.
• Suivi en fonction du résultat du traitement sur les variables du trouble fonctionnel
• En fonction de l’ancienneté des symptômes
  • En aigu, revoir le patient entre 3 et 7 jours après en fonction de l’EVA
  • Si pas de résultat, évaluation médicale
  • En subaigu, suivi du patient à 1 semaine puis 1 mois (par téléphone ou en consultation)
  • En chronique, surveillance sur le long terme: 1 à 2 semaine(s), 1 mois, 3 mois
• En fonction de l’intensité des douleurs
  • Si douleur légère à modérée (EVA < 5), 1 seule séance d’ostéopathie peut suffire
  • Si douleur forte à très forte (EVA > 5), 1 à 3 séances
  • La 1ère séance peut être menée après traitement antalgique et / ou anti-inflammatoire (délai de 4 jours) avec détente des couches musculaires superficielles + mobilisations / pression-inhibition locale + orientation pour traitement antalgique si besoin
  • La 2ème séance est réalisée après 3 ou 4 jours, avec détente des couches musculaires superficielles + manipulation locale après traitement antalgique si besoin
  • La 3ème séance est réalisée à 1 semaine, avec manipulation locale
• En fonction du type de douleurs
  • Si douleur nociceptive, traitement et suivi en fonction de l’ancienneté et de l’intensité des douleurs
  • Si douleur neurogène, traitements manuel et médicamenteux concomitants ; suivi de l’évolution de la douleur rapportée car risque fort de chronicisation
  • Si douleur centralisée, actes efficaces à court terme mais orientation nécessaire dans l’offre de soins en fonction des facteurs de risque mis en évidence

2. CONSEILS

a. Pour le complexe articulaire de l’épaule

• partie rachis thoracique et ceinture scapulaire

b. Pour le complexe articulaire du coude

• Douleur
  • Douleur aponévrotique de l’épicondyle
    • Application d’une crème ou de compresses imbibées d’anti-inflammatoire
  • Respect des synergies articulaires et musculaires (cf. partie « prévention »)
• EM
  • Auto-massage, chaleur locale et étirement des épicondyliens ou épitrochléens
• Réaction liquidienne
  • Glaçage, application d’argile, médicaments anti-inflammatoires.

c. Pour le complexe articulaire poignet-main

• Douleur
  • Limiter le travail en inclinaison ulnaire
  • Adaptation du poste de travail et acquisition de matériel adapté
• EM
  • Auto-massage, chaleur locale et étirement des muscles de l’avant-bras
• Réaction liquidienne
  • Glaçage, application d’argile, médicaments anti-inflammatoires.

IV. Conditions de prise en charge préventive

1. SOURCES DE RENSEIGNEMENT

a. Interrogatoire ++

• Réflexion essentiellement ergonomique
• Contraintes gestuelles et posturales imposées par l’environnement professionnel, sportif et occupationnel.
• Respect ou non des synergies articulaires et musculaires

b. Examen visuel du morphotype vertébral

c. Examen des ressources musculo-squelettiques vertébrales (segment thoraco-scapulaire ++)

Cf. partie Rachis

2. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DE L’ÉPAULE

a. Le morphotype vertébral et la posture définissent l’orientation du cône de sécurité scapulo-huméral

• Si dos plat ou posture redressée imposée, le cône est orienté vers le haut et le dehors
• Si dos cyphosé ou posture voûtée, le cône est orienté vers le bas et l’avant

• Situation à risque si inadéquation entre cône de sécurité et gestuelle imposée par l’environnement.

b. Le morphotype vertébral et la posture adoptée favorisent l’EM d’un groupe musculaire :

• Si dos plat ou posture redressée imposée, EM ++ des transversaires épineux thoraciques et des stabilisateurs des omoplates (rhomboïdes, angulaires)
• Si dos cyphosé ou posture voûtée imposée
  • Tendance au déjettement céphalique antérieur compensée par une sollicitation importante des muscles cervico-thoraciques.
  • Tendance à la fermeture de la pince costo-claviculaire qui favorisent le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale (CTB)

c. La capacité « « d’effacement dynamique de la cyphose thoracique lors de l’élévation des bras dépend des ressources musculo-squelettiques vertébrales (cf.rachis thoracique et ceinture scapulaire)

animation

d. Dysbalance entre les muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles mobilisateurs (deltoïde, grand pectoral)

e. Contraintes imposées par l’environnement

• Ergonomie du poste de travail générant un inconfort prolongé
• Travail bras au-dessus de la tête qui favorisent le conflit sous-acromial
• Travaux de force qui favorisent l’EM des muscles de la coiffe des rotateurs.
• Les sports de lancer favorisent les conflits de la traversée CTB et le syndrome canalaire axillaire.
• Port de sac à dos (++ si lourd ou bretelles inadaptées) favorise la fermeture de la pince costo-claviculaire et le surmenage des muscle trapèze et cervico-thoraciques.

3. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DU COUDE

a. Non-respect des synergies articulaires et musculaires

animation

• Association flexion du coude + pronation de l’avant-bras (++ si opposition d’une résistance externe) + activités de serrage, favorise la pathologie de frottement au niveau des extenseurs du carpe

b. Contraintes imposées par l’environnement

• Travaux de force favorisent l’EM des muscles épitrochléens
• Frottements et appuis répétés sur plan dur du coude favorisent le syndrome canalaire ulnaire et l’hygroma du coude
• Travaux de serrage fin (travail sur ordinateur) avec matériel inadapté (souris) favorisent les douleurs aponévrotiques de l’épicondyle

4. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DU COMPLEXE POIGNET-MAIN

a. Non-respect des synergies articulaires et musculaires

• Travaux de serrage (fin ou de force) en inclinaison ulnaire favorisent :
  • Douleurs osseuses du carpe et la rhizarthrose
  • Douleurs aponévrotiques du bord radial (De Quervain et syndrome de l’entrecroisement)
• La position en inclinaison ulnaire maintenue sans serrage favorise également les douleurs aponévrotiques du bord radial

b. Contraintes imposées par l’environnement

• Travaux de force en inclinaison ulnaire
• Travaux nécessitant une rétroposition du pouce (ex : conducteur de tramway) favorise la ténosynovite de De Quervain.
• Syndromes du canal carpien et de la loge de Guyon favorisés par :
  • Appuis prolongés et frottements répétés du poignet sur plan dur, ++ si poignet en extension (ex : ergonomie inadaptée de la souris d’ordinateur)
  • Pression prolongée sur le talon de la main lors de l’utilisation d’un outil.

V. Conseils et orientations en fonction des facteurs de risque

1. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DE L’ÉPAULE

• Amélioration des ressources musculo-squelettiques vertébrales
  • Renforcement ciblé des groupes musculaires mis sous contraintes selon le morphotype rachidien
  • Assouplissement des aponévroses thoraco-scapulaires.
• Renforcement des muscles de la coiffe et/ou des mobilisateurs de l’épaule.
• Limitation des contraintes environnementales
  • Adaptation du poste de travail
  • Amélioration ou modification de la technique gestuelle
  • Acquisition de matériel adapté

2. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DU COUDE

• Respect des synergies articulaires et musculaires
  • Association pronation-extension du coude et supination-flexion du coude, surtout si pronation forcée et/ou activité de serrage concomitante.
• Limitation des contraintes environnementales
  • Aménagement du temps de travail pour prévoir des temps de repos suffisants afin d’éviter le syndrome d’hyper-sollicitation musculo-squelettique
  • Acquisition de matériel adapté (ex : souris ergonomique où l’avant-bras est en position neutre de prono-supination).
  • Limitation des appuis prolongés et des frottements au bord postéro-interne du coude.

3. FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DU COMPLEXE POIGNET-MAIN

• Activités de serrage en maintenant une inclinaison radiale du carpe
• Limitation des contraintes environnementales
  • Adaptation du poste et acquisition de matériel ergonomiques afin de limiter :
    • L’extension maintenue du poignet et ainsi les frottements répétés sur le canal carpien et la loge de Guyon
    • La pression prolongée d’un outil de travail sur la face antérieure du poignet.

VI. Accompagnement et suivi

• Suivi à moyen terme (2 mois) et long terme (6 mois) des patients douloureux chroniques
  • Évolution des douleurs et des comportements face à celles-ci
  • Évolution des ressources individuelles
• Communication avec le ou les professionnels susceptibles de travailler sur ces variables (voir plus haut)
• Conseils et auto-exercices visant l’amélioration des ressources musculo-squelettiques en fonction de la motivation et de l’autonomie du patient