Principaux troubles fonctionnels Oreille

Principaux troubles fonctionnels

Critères diagnostiques médicaux des troubles fonctionnels

Douleurs de l’oreille

Otodynie ou otalgie primitive ou auriculaire = douleur de l’oreille en rapport avec une otite
Otalgie ou otalgie réflexe = douleur irradiant à l’oreille ne provenant pas d’une pathologie de l’oreille mais plutôt de la cavité buccale, du pharynx, du rachis cervical, d’une ATM ou encore de l’atteinte d’un nerf crânien.

Hypoacousie

Présence d’un bouchon de cérumen (“oreille bouchée) ou otite
Si chronique chez l’enfant, trouble de l’apprentissage possible
Si chronique chez l’adulte, peut-être lié à cholestéatome, otospongiose ou maladie de Ménière (triade de Ménière)
Dissocier surdité de transmission (oreille externe ou moyenne) et surdité de perception (oreille interne) à l’aide d’un diapason : épreuves de Rinne et de Weber

Écoulement

Otorragie post-traumatique (fracture rocher ou de l’os tympanal; plaie du CAE)
Otorrhée purulente en cas d’otite externe ou d’otite moyenne aiguë perforée

Acouphènes

Sensation auditive ne provenant pas d’un son extérieur
Souvent associés à une hypoacousie donc tests d’acoumétrie à faire avec diapason:
- Si bourdonnement ou bruit sourd (“entendre la mer dans un coquillage”) , recherche d’une surdité de transmission et donc d’une atteinte de l’oreille externe ou moyenne
- Si sifflement ou tintement, recherche d’une surdité de perception et donc d’une atteinte de l’oreille interne, du nerf VIII
Un bourdonnement pulsatile, synchrone avec le pouls artériel, doit faire penser à une origine vasculaire :
- Terrain de HTA
- Disparition du symptôme lors de la manoeuvre de Valsalva
Autres causes possibles :
- Trouble fonctionnel d’une articulation temporo-mandibulaire
- Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache
- Lésion des osselets
- Psychogène
- Atteinte du système neurocentral
Questionnaire Tinnitus Handicap Inventory pour apprécier le retentissement sur la vie quotidienne

Plénitude de l’oreille

Sensation de pression intra-auriculaire ou d’obstruction de l’oreille liée le plus souvent à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache
Plainte unilatérale significativement liée à troubles de l’audition, acouphènes et autophonie
Plainte bilatérale significativement liée à l’obstruction nasale et le mal de gorge

Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache

Deux types : dysfonctionnement par obstruction (le plus fréquent) ou béance tubaire
Obstruction en lien avec une inflammation de la muqueuse nasale (rhume, allergie)
douleur pulsatile, sensation d’oreille bouchée avec baisse de l’audition (obstruction ++), autophonie (béance ++), acouphènes (bourdonnements)
Spécificités chez l’enfant : se touche fréquemment l’oreille, troubles digestifs possibles, troubles du comportement (pleurs, irritabilité, difficulté à dormir)

Troubles de l’équilibre

Types de vertiges (= illusion de déplacement) à distinguer :
- Rotatoire corps/environnement = “vertige vrais” d’origine neurocentrale (AVC) ou neuropériphérique (atteinte du nerf VIII) ou vestibulaire
- Instabilité ou sensation d’ébriété = sensations vertigineuses – Éliminer en premier lieu une atteinte du cervelet
- Malaise ou lipothymie = sensations vertigineuses d’origine métabolique ou psychologique

Origines possibles d’un vertige cervicogène
- Vertige en lien avec une lésion artérielle (dissection ou athérosclérose vertébrale ou carotidienne) ou avec une compression transitoire d’une artère vertébrale (syndrome de Bow- Hunter)
- Vertige en lien avec une myélopathie cervico-arthrosique
- Sensation vertigineuse non classée ailleurs et associée à un trouble fonctionnel cervical (trouble proprioceptif ? Modification des représentations spatiales ou des répertoires de programmes moteurs ?)

Rechercher :
- Une atteinte neurocentrale : syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux, atteinte des noyaux des nerfs crâniens dans le tronc cérébral, céphalées, …
- Un syndrome vestibulaire (nystagmus, déviation des index et déviation posturale)
  - Harmonieux : syndrome vestibulaire périphérique
  - Dysharmonieux ou incomplet : syndrome vestibulaire central
- Le caractère normal ou anormal du réflexe vestibulo-oculaire

Évaluation possible du retentissement des vertiges sur la vie quotidienne par le Dizziness Handicap Inventory (DHI)

Recommandations de bonne pratique (en matière de diagnostic)

Otites

Otite externe

Otodynie intense + écoulement purulent sans fièvre o
Hypoacousie de transmission avec autophonie si liquide coincé par bouchon de cérumen
Possible lobe gonflé et rouge
Fréquent chez nageur
Favorisé par un lavage agressif du conduit auditif externe
Diagnostic différentiel avec OMA: la traction de l’oreille augmente la douleur
Autres diagnostics différentiels : zona auriculaire (zone de Ramsay-Hunt; otomycose; furoncle du CAE; eczema du CAE

Otite moyenne aiguë (OMA)

Otodynie intense + fièvre + contexte de rhinopharyngite
Examen otoscopique :
- Tympan normal : indolore, grisâtre, semi-transparent avec marteau et triangle lumineux bien visibles
- Stade congestif : tympan rouge et inflammatoire. Marteau et triangle lumineux encore visibles
- Stade collecté : tympan bombé,marteau et triangle lumineux invisible, puis visible en arrière du tympan
- Stade perforé : perforation visible et otorrhée purulente

Diagnostics différentiels : mastoïdite, otite barométrique, otite traumatique avecfracture du rocher ou perforation tympanique, tumeur

Otite moyenne chronique (OSM)

Otite séromuqueuse fréquente chez l’enfant de moins de 6 ans, éventuellement dans un contexte de rhinopharyngite récurrente
Absence de fièvre, douleur légère à modérée, hypoacousie++ (de transmission), sensation d’oreille bouchée
Examen otoscopique : tympan épaissi, marteau visible, triangle lumineux invisible
Risque de cholestéatome par la répétition des épisodes d’otite séro-muqueuse avec prolifération de peau dans l’oreille moyenne
Évaluation de la perméabilité de la trompe auditive
- Evaluation clinique par la manoeuvre de Valsalva durant l’examen otoscopique
- Evaluation para-clinique par tubanométrie

Troubles de l’équilibre

Atteinte vasculaire cérébrale

Vertiges ou sensations vertigineuses aigus permanent
Rechercher un syndrome vestibulaire central (incomplet et dysharmonieux), un réflexe vestibulo-oculaire normal (Head Impulsion Test) ainsi qu’un nystagmus vertical ou changeant de direction et non atténués par la fixation du regard
Positivité en cas de Skew test (observation d’un mouvement correctif vertical ou diagonal, voire une diplopie verticale)
IRM cérébrale en urgence et ECG si crise de vertige rotatoire ou déséquilibre associé à des signes neurologiques d’atteinte du tronc cérébral du cervelet et/ou du cerveau

Syndrome de Bow-Hunter

Crise soudaine de vertige rotatoire déclenchée lors de la mobilisation active du rachis cervical (mouvements rapides et/ou extrêmes) avec des signes neurocentraux (ex: drop attack) et/ou un nystagmus
Examens complémentaires d’imagerie cervicale à la recherche :
- D’une malformation du rachis cervical supérieur
- D’une malformation de l’artère vertébrale
- D’une instabilité C0-C1

Vertiges rotatoires périphériques continus (atteinte vestibulaire ou du nerf cochléo-vestibulaire)

- Anormalité du réflexe vestibulo-oculaire au Head Impulsion Test
- Nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire, atténué par la fixation du regard
- Skew test négatif

Tests des potentiels évoqués myogéniques cervicaux et oculaires

Vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB)

Crises répétées de vertiges rotatoires brefs (quelques secondes) déclenchées de manière stéréotypée pour un même patient lors des changements de position
Lors de la crise, un syndrome vestibulaire périphérique (chute possible) et un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire peuvent être observés
Manoeuvres diagnostiques recommandées par la HAS (2017) devant être effectuées par des professionnels de santé certifiés :
- Test de Dix-Hallpike pour les canaux semi-circulaires postérieurs
- Test de rotation de la tête en position couchée pour les canaux semi-circulaires latéraux

Maladie de Ménière

Avis ORL nécessaire en cas de triade vertige, hypoacousie et acouphène
Épreuves vestibulaires caloriques calibrées

Conseils et orientations thérapeutiques possibles

Otites

Otite externe : antibiothérapie en cas d’infection ; élimination de l’éventuel bouchon de cérumen, séchage attentif du CAE, éviter l’utilisation de coton tige
Otite moyenne :
- Si infection, antibiothérapie probabiliste et/ou paracentèse
- Voyage en avion et immersion de la tête contre-indiqués en cas d’otite moyenne car risque de perforation tympanique
- Pose d’aérateurs trans-tympaniques en cas d’otite séro-muqueuse par dysfonctionnement tubaire
- Recherche d’une carence martiale
Persistance d’un léger inconfort chez l’enfant, jusqu’à 2 mois après une otite moyenne aiguë, à cause de la présence de liquide dans l’oreille moyenne

Vertiges et sensations vertigineuses

Manoeuvres libératoires de Semont ou d’Epley en cas de VPPB effectuées par un médecin ou un kinésithérapeute certifié

Prise en charge médicamenteuse
- Anti-vertigineux : Tanganil (acétyl-leucine) et/ou vestibuloplégiques (ex: anti-histaminiques) en traitement de courte durée
- Anti-nauséeux
- Anxiolytiques

Diurétique (en cas de la maladie de Ménière)
Décontractant musculaire en cas de trouble fonctionnel cervical
Injection intra-tympanique (Ménière)

Kinésithérapie :
- Physiothérapie et amélioration de la proprioception et de la kinesthésie en cas de trouble fonctionnel cervical
- Rééducation vestibulaire

Chirurgie en cas de :
- Compression médullaire ou vasculaire
- Lésion artérielle
- échec du traitement symptomatique