I. Classification des troubles fonctionnels

1. DOULEUR DU GENOU

a. Douleurs nociceptives

  • Douleurs antérieures
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Facettes fémoro-patellaires internes et/ou externes++
        • Jeune : chondromalacie ou hyperpression FP sur dysplasie
        • Age> 50 ans : arthrose des facettes internes et externes
    • Plicae fémoro-patellaires internes (pseudo-blocage douloureux en flexion)
    • Aileron rotulien interne sur instabilité patellaire chronique et/ou dysplasie (FP, tibiale)
    • Tendon rotulien
    • Tendon quadricipital
    • Cartilage de croissance rotulien ou tibial
    • Paquet adipeux de Hoffa
    • Bourse pré-patellaire
  • La flexion du genou en charge (descente escaliers, réception de saut) et la position assise prolongée augmente les contraintes, sur :
    • Les interfaces FP (externe++)
    • L’aileron rotulien interne
    • Le tendon rotulien (ou ligament patellaire)
    • La TTA et la pointe de la rotule
    • Le paquet adipeux de Hoffa
  • L’extension du genou en chaine fermée (montée des escaliers, sprint) augmente les contraintes sur le tendon quadricipital.
  • Les mouvements répétés de flexion-extension en chaine fermée sont douloureux si frottements augmentés par altération du cartilage hyalin.
  • Sensation de dérobement du genou si patella instable
  • Pseudo-blocage du genou en flexion en cas d’accrochage FP (Diag.Diff avec interposition d’un plica)
  • EM réflexe du quadriceps
  • Réactions liquidiennes possibles :
    • Tuméfaction palpable TTA ou pointe rotule sur inflammation du cartilage de croissance
    • Hydarthrose possible sur arthrose FP
    • Tuméfaction sous-rotulienne si inflammation graisse
    • Tuméfaction pré-patellaire si hygroma
  • Douleurs du compartiment interne
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Interfaces fémoro-tibiales (FT) internes arthrosiques
      • Douleurs chroniques ++ d’aggravation lente
      • Genu varum ++, Course à pieds, âge > 50 ans
  • Ménisque interne (MI)
    • Traumatisme ou surmenage du genou en torsion
    • Entraine des blocages en extension ++
  • Ligament collatéral médial (LCM)
    • Traumatisme en valgus forcé
      • Enthèses des tendons de la patte d’oie et/ou bourse ansérine
  • EM réflexe possible
    • Coactivation musculaire agoniste/antagoniste en cas d’atteinte d’une structure du PAPI
    • EM isolé en cas d’atteinte enthésopathique
  • Réactions liquidiennes possibles
    • Hydarthrose en cas d’hydarthrose ou de déchirure méniscale
    • Tuméfaction locale si dilacération partielle du LCM ou bursite ansérine
  • Douleurs du compartiment externe
    • Liste des structures potentiellement douloureuses
      • Partie distale de la bandelette de Maissiat (BIT)
        • Syndrome de l’essuie-glace très fréquent
        • A l’occasion d’une marche ou course prolongée
        • Favorisée par genu varum
    • Interfaces fémoro-tibiales externes arthrosiques
        • Douleurs chroniques ++ d’aggravation lente
        • Sujet âgé, genu valgum
    • Ligament collatéral latéral (LCL)
      • Douleur aigue post-traumatique
    • Ménisque externe (ME)
      • Douleur aigue post-traumatique ou de surmenage
      • Plus rare que MI
      • Enthèse du biceps fémoral sur la tête fibulaire
      • Insertion du poplité sur l’épicondyle fémoral externe (douleur postéro-externe)
    • EM réflexe
      • Coactivation musculaire agoniste/antagoniste en cas d’atteinte d’une structure du PAPE
      • EM isolé en cas d’atteinte enthésopathique
    • Réactions liquidiennes possibles
      • Hydarthrose cyclique sur gonarthrose ou déchirure méniscale
  • Douleurs diffuses
    • Douleur dans les suites d’une entorse bénigne des ligaments croisés (LCA++)
      • Coactivation musculaire hypertonique
      • Hydarthrose possible
    • L’entorse bénigne du LCP donnera une douleur plus postérieure

b. Douleurs projetées référées au genou

  • Sources douloureuse possibles :
    • Coxarthrose -> cf. hanche
    • UFR L3L4, L4L5 ou L5S1 -> cf. rachis lombaire
      • Dermocellulagies face antérieure cuisse et interne genou (L3), face interne jambe(L4), face externe jambe(L5) et mollet (S1)
      • Périoste tibial supéro-interne (L3 ou L4)

c. Douleurs neurogènes projetées rapportées

  • Liste des structures nerveuses potentiellement douloureuses
    • Racines L3, L4, voire L5 (sciatique tronquée)
      • Cf. Rachis lombaire
    • Nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula
      • Douleur et troubles sensitifs à la partie externe de la jambe jusqu’au dos du pied
      • Faiblesse des muscles des loges externe et antéro-externe à rechercher
  • Douleur neurogène (score ≥ 4, questionnaire DN 4)
  • Déficit sensitif léger et TM >3

d. Douleurs sine materia

  • Évolution chronique
  • Répercussions psychologiques associées
  • Prise en charge pluridisciplinaire recommandée

II. Recommandations de bonne pratique

Placer un commentaire sur les infos à prendre à l’interrogatoire sur le TF et sur le profil du patient ( à mettre également pour le MS)

La mise en évidence de la structure douloureuse est souvent possible au niveau du membre inférieur. Elle nécessite de mettre sous contrainte les sources supposées de douleur

Il est nécessaire de tenir compte des qualités métrologiques (fiabilité) des tests utilisés

  • Un test très sensible est bon pour exclure une pathologie (SeNex)
  • Un test très spécifique est bon pour inclure une pathologie (SpéPin)

1. SYNDROME DE SURMENAGE

a. Examen clinique

  • Tendons et bourses
    • Palpation douloureuse de l’insertion, du corps ou de la jonction myo-aponévrotique
    • Palpation en regard de la bourse
    • Douleur à l’étirement du tendon en chaine fermée
    • Douleur reproduite lors d’une contraction isométrique contrariée et/ou excentrique
  • Cas particulier de la bandelette ilio-tibiale
    • Test de Noble et de Renne (association des 2 augmente fiabilité)
  • Aponévrose plantaire
    • Point douloureux précis à la partie postéro-interne de la voute plantaire
    • Crissement douloureux à la palpation de l’aponévrose
    • Douleur augmentée en flexion dorsale forcée
  • Cartilage de croissance
    • Tuméfaction douloureuse palpable
    • Le test de contraction en isométrie contrariée du muscle qui s’y insère, reproduit la douleur.
  • Interface fémoro-patellaire externe ++
    • Palpation de la facette externe
    • Douleur antérieure en triple flexion
    • Test du Rabot (compression axiale de la rotule + flexion active du genou)
    • Poussée médio-latérale de la rotule en extension passive du genou (départ en flexion à 90°) pour mettre en évidence une sensibilité associée de l’aileron rotulien interne
  • Ménisques du genou
    • Palpation de l’interligne à la recherche d’une douleur exquise
      • En regard du LCM ou en arrière pour le MI
      • Possible sur toute l’interligne pour le ME
    • Manœuvre combinant compression axiale, rotations et flexion-extension du genou, patient en DD (MacMurray) ou en DV (Grinding test)
    • Limitation amplitude extension passive du genou sur bloc fémoral en cas de déchirure.

c. Examens para-cliniques

  • Tendons et bourses
    • Échographie (doppler) confirme et précise l’atteinte
    • IRM si douleur non élucidée par l’échographie
    • Radiographie montre les calcifications des enthèses
  • Aponévrose plantaire
    • Échographie en 1er lieu si besoin de confirmation du diagnostic
    • Radiographie pour éliminer une fracture de fatigue du calcanéum ou si évolution atypique
    • IRM si suspicion d’un rhumatisme inflammatoire
  • Cartilage de croissance
    • Radiographie si besoin de confirmation du diagnostic, montre la fragmentation cartilagineuse
    • Radiographie pour DD de tumeur osseuse.
  • Interfaces fémoro-patellaires
    • Radiographie avec incidence fémoro-patellaire
  • Ménisques du genou
    • Arthrographie et arthroscanner
    • IRM

2. SYNDROME TRAUMATIQUE

a. Examen clinique

  • Genou :
    • Critères d’Ottawa du genou :
      • Douleur localisée, exquise à la palpation de la tête fibulaire et/ou de la patella
      • Impossibilité de fléchir le genou à plus de 90°
      • Patient de plus de 55 ans
      • Incapacité d’un appui mono-podal ou de faire 4 pas après le traumatisme ou lors de la consultation
    • Tests de laxité du LCA (Lachman-trillat+++, tiroir antérieur, ressaut rotatoire)
      • Lachman ou tiroir antérieur douloureux sans laxité = entorse bénigne
      • Lachman : arrêt mou asymétrique = rupture LCA
      • Laxité au tiroir antérieur = atteinte LCA+ MI
    • Tests de laxité du LCP (tiroir postérieur, Muller, Hughston)
    • Tests de laxité du LCM (bâillement du compartiment interne en extension et en flexion à 20°)
    • Test de laxité du LCL (bâillement du compartiment externe)
    • Test de Smillie en cas de suspicion d’une instabilité rotulienne (sensibilité 100%, spécificité 88%)
    • Impotence fonctionnelle douloureuse à caractériser :
      • Impossibilité de tendre le genou en cas de rupture de l’appareil extenseur.
      • Décharge du MI douloureux avec éventuel genou flessum, voire appui sur les orteils.
      • Boiterie d’esquive avec limitation de la flexion et/ou de l’extension du genou

b. Examens paracliniques

  • Genou
    • Radiographies face et profil en charge en fonction des critères d’Ottawa
    • Elles apportent également des précisions sur la translation tibiale et donc sur la lésion du LCA

    • Échographie pour préciser la nature de la réaction liquidienne
    • IRM pour préciser l’atteinte des ligaments croisés et latéraux, des ménisques et des points d’angle
  • Cheville
    • Radiographies en fonction des critères d’Ottawa
      • Clichés de la cheville face et oblique interne
      • Clichés du pied en charge face, profil et ¾ déroulé du pied
      • Clichés dynamiques de la cheville en varus ou en tiroir antérieur passif montrant un diastasis en cas de rupture ligamentaire
      • Échographie pour préciser la nature de la réaction liquidienne
  • Déchirure musculaire
    • Échographie pour préciser le stade de gravité

2. SYNDROMES INFLAMMATOIRES

  • Examen clinique
    •  Genou
      • Épanchement visible
      • Manœuvre du choc rotulien
      • Sensation de choc « ouaté » en cas d’hémarthrose
  • Examens para-cliniques
    • CRP, VS
    • HLA B27 en cas de talalgie bilatérale
    • Radiographies des articulations pour préciser le caractère inflammatoire de l’atteinte et les lésions
    • Échographie (voire IRM) en cas de suspicion de synovite aigue
    • Scanner en cas de suspicion d’arthrite microcristalline
    • Scintigraphie en cas de suspicion de lésion osseuse
    • Écho-doppler veineux ou artériel si suspicion inflammation paroi

3. SYNDROMES INFECTIEUX

  • CRP, VS, NFS
  • Ponction de liquide articulaire pour analyse
  • Radiographies

4. SYNDROMES DÉGÉNÉRATIFS

a. Examen clinique (du sujet de +50 ans)

  • Coxarthrose
    • Couverture artificielle de la TF en position debout
    • Démarche salutante ou dandinante
    • Palpation douloureuse du pli de l’aine
    • Limitation douloureuse de l’amplitude de flexion et rotation interne coxo-fémorale en chaine ouverte.
    • Déviation fémorale possible si déformation importante de la TF et/ou du cotyle
    • Douleur au test de compression de l’interligne
  • Gonarthrose FT et FP
    • Genu flessum possible
    • Palpation douloureuse d’un compartiment fémoro-tibiale avec déformation possible de l’interligne
    • Palpation douloureuse des facettes postéro-interne et postéro-externe de la rotule + signe du rabot dans le plan frontal
    • Craquements en flexion-extension et/ou pseudo-blocage en flexion du genou
  • Arthrose tibio-talienne et/ou talo-calcanéenne
    • Palpation douloureuse des interlignes
    • Limitation douloureuse des amplitudes de flexion-extension, inversion-éversion en chaine fermée.
  • Arthrose de Lisfranc et hallux valgus
    • Douleur en position debout et à la marche
    • Apparition d’une bosse visible au niveau de l’interligne de tarso-métatarsienne (« tarse bossu »)

b. Examens paracliniques

  • Gonarthrose FT et FP
    • Radiographies de face et de profil en charge
    • Incidence de Schuss après 50 ans pour mieux visualiser l’atteinte du cartilage fémoro-tibial
    • Incidence fémoro-patellaire

5. SYNDROMES MÉTABOLIQUES

a. Examen clinique (en phase froide de rétraction capsulaire)

  • Genou
    • Test d’extension passive du genou
    • Troubles trophiques

b. Examens paracliniques

  • Algodystrophie
    • Examen biologique normal
    • Radiographies
      • Signes décalés dans le temps par rapport aux signes cliniques
      • Déminéralisation mouchetée régionale avec respect de l’interligne articulaire
    • IRM est l’examen de référence
    • Hyperfixation loco-régionale à la scintigraphie
  • Radiographies pour recherche ostéonécrose
  • Échographie en cas de douleurs pelviennes
  1. SYNDROMES TUMORAUX>
  • Radiographies, IRM ou scanner pour recherche d’une tumeur osseuse
  • IRM pelvienne pour tumeur uro-génitale
  • VS et électrophorèse des protéines sanguines
  • Biopsie osseuse ou viscérale

7. SYNDROMES DYSMORPHIQUES ET POSTURAUX

a. Examen clinique visuel

  • Genou
    • Genu varum/valgum
    • Dysplasies rotuliennes
      • Étude visuelle comparative du grand axe rotulien

b.Examens paracliniques

  • Dysplasies rotuliennes
    • Cliché en charge de profil (voire de face)
    • Vue axiale genou fléchi à 30°

8. SYNDROMES NEUROLOGIQUES

a. Examen clinique

  • Genou
    • Nerf fibulaire commun au niveau du col de la fibula
      • Tinel à la partie postérieure du col de la fibula
      • Aggravation des douleurs à la flexion plantaire forcée
      • Faiblesse en éversion et/ou flexion dorsale du pied (steppage)
    • Nerf saphène (sensitif) à la sortie du canal de Hunter ou au bord postérieur du condyle interne
      • Compression à la sortie du canal de Hunter à 4 travers de doigt du bord supérieur du condyle fémoral.
      • Tinel sur le condyle interne
    • Nerf tibial sous l’arcade du soléaire

b. Examens para-cliniques

    • EMG

III. Conseils et orientations thérapeutiques possibles

1. DOULEURS

a. Douleur nociceptive

  • Médecin
    • Antalgiques dont le pallier dépend de l’intensité
    • Éventuellement AINS per-os (sauf pour tendinopathie)
    • Crème anti-inflammatoire
    • Infiltration locale de corticoïdes (ex : ténosynovite)
    • Mésothérapie
    • Bloc anesthésique
    • Immobilisation, orthèse
    • Chirurgie en dernier recours
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique, électrothérapie, ondes électromagnétiques, ultrasons, thermothérapie.
    • MTP et étirements pour les tendinopathies
    • Strapping genou ou cheville
  • Autonomie :
    • Repos sportif, limitation du geste délétère
    • Glaçage
    • Auto-massage et étirement

b. Douleur neurogène sur syndrome canalaire

  • Médecin
    • Antalgiques pallier 2/3 et AINS/corticoïdes
    • Dispositif TENS
    • Orthèse
    • Infiltration de corticoïde
    • Chirurgie libératrice, neuro-modulation électrique ou chimique
    • Hypnothérapie ericksonienne

c. Douleurs chroniques

  • Médecin
    • Antalgiques
    • En cas de sensibilisation neurocentrale :
    • Antiépileptique, anesthésiques
    • Antidépresseurs, analgésiques
    • En cas de douleurs mémorisées
    • Antidépresseurs, anxiolytiques
    • Éducation thérapeutique
  • Médecin du travail
    • Aménagement de l’environnement professionnel (ergonomie du poste, changement de poste, …)
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique
    • Rééducation gestuelle
  • Psychothérapeute, sophrologue
    • Hypnothérapie (ericksonienne de préférence)
    • Thérapies psycho-corporelles (yoga, sophrologie, méditation, …)

2. ENRAIDISSEMENT MUSCULAIRE

a. Réflexe

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
    • Crème décontracturante
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante
    • Massothérapie

b. Intégré

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante

3. REACTION LIQUIDIENNE

  • Médecin
    • AINS ou corticoïdes
    • Infiltration de corticoïdes
    • Ponction articulaire
  •  Kinésithérapeute
    • Drainage
  • Autonomie :
    • Protocole RICE ou GREC en cas d’entorse de la cheville ou du genou