I. Classification des troubles fonctionnels

1. DOULEUR DE LA HANCHE

a. Douleurs nociceptives

  • Liste des structures potentiellement douloureuses
    • Interfaces articulaires coxo-fémorales (CF)
      • Douleurs chroniques d’aggravation progressive liée à coxarthrose
      • Douleurs inguinales et/ou fessières
    • Bourse séreuse entre moyen fessier et grand trochanter et/ou tendon du moyen fessier
      • Douleur aigue par bursite à la marche et l’appui unipodal
      • Souvent dans le cadre d’une calcification de l’insertion du moyen fessier.
    • Tendon de l’ilio-psoas sur le petit trochanter
      • Atteinte rare
      • Douleur inguinale principalement à la flexion de hanche
    • Bourse ilio-pectinée (rare)
    • Tendon commun des ischio-jambiers
      • Douleurs chroniques du sportif reproduite lors d’efforts physiques sollicitant les MI.
      • Nodule cicatriciel intra-tendineux possible
    • Insertions des adducteurs
      • Idem tendon ischiatique
      • EM réflexe associé
        • Couche profonde (pelvi-trochantériens avec piriforme ++, petit fessier) et/ou superficielle (grand fessier, moyen fessier)
        • EM adducteurs, ilio-psoas et/ou ischios-jambiers
        • EM dépend de la source douloureuse, de l’ancienneté et de l’intensité de l’impotence fonctionnelle douloureuse.
      • Réactions liquidiennes possibles
        • Hydarthrose CF sur coxarthrose
        • Tuméfaction trochantérienne en cas de bursite

b. Douleurs projetées référées au pli inguinal

  • Sources douloureuses possibles
    • DIV lombo-sacré -> cf. rachis lombaire
    • UFR (T10T11), T11T12 ou T12L1 -> cf. rachis lombaire
      • Cellulalgie abdominale inférieure et supéro-interne de la cuisse
      • Algies téno-périostées hémi-pubis homolatéral
    • Côlon proximal ou distal ; vessie -> cf. partie viscérale

c. Douleurs projetées référées à la fesse

  • Sources douloureuses possibles
    • UFR (T10T11), T11T12 ou T12L1 -> cf. rachis lombaire
      • Cellulalgie face postéro-supérieure et/ou latérale de la fesse
      • Points douloureux de crête iliaque postérieur (7-8cm de la ligne médiane) et /ou latéral (aplomb du grand trochanter).

d. Douleurs neurogènes projetées rapportées

  • Liste des structures nerveuses potentiellement douloureuses
    • Racines lombaires L5 et/ou S1
      • Cf. partie rachis lombaire
    • Tronc sciatique à la sortie du pelvis (L4L5S1S2)
      • Douleur fessière irradiant à la face postérieure de la cuisse, voire jusqu’au pied
      • Faiblesse des muscles de la loge postérieure de la cuisse et du mollet
      • Si EM du piriforme associé, prise en charge possible
  • Douleur neurogène (score ≥ 4, questionnaire DN4)
  • Déficit sensitif léger et TM >3

e. Douleurs sine materia

  • Évolution chronique
  • Répercussions psychologiques associées
  • Prise en charge pluridisciplinaire recommandée

II. Recommandations de bonne pratique

Placer un commentaire sur les infos à prendre à l’interrogatoire sur le TF et sur le profil du patient ( à mettre également pour le MS)

La mise en évidence de la structure douloureuse est souvent possible au niveau du membre inférieur. Elle nécessite de mettre sous contrainte les sources supposées de douleur

Il est nécessaire de tenir compte des qualités métrologiques (fiabilité) des tests utilisés

  • Un test très sensible est bon pour exclure une pathologie (SeNex)
  • Un test très spécifique est bon pour inclure une pathologie (SpéPin)

1. SYNDROME DE SURMENAGE

a. Examen clinique

  • Tendons et bourses
    • Palpation douloureuse de l’insertion, du corps ou de la jonction myo-aponévrotique
    • Palpation en regard de la bourse
    • Douleur à l’étirement du tendon en chaine fermée
    • Douleur reproduite lors d’une contraction isométrique contrariée et/ou excentrique
  • Cas particulier de la bandelette ilio-tibiale
    • Test de Noble et de Renne (association des 2 augmente fiabilité)
  • Aponévrose plantaire
    • Point douloureux précis à la partie postéro-interne de la voute plantaire
    • Crissement douloureux à la palpation de l’aponévrose
    • Douleur augmentée en flexion dorsale forcée
  • Cartilage de croissance
    • Tuméfaction douloureuse palpable
    • Le test de contraction en isométrie contrariée du muscle qui s’y insère, reproduit la douleur.
  • Interface fémoro-patellaire externe ++
    • Palpation de la facette externe
    • Douleur antérieure en triple flexion
    • Test du Rabot (compression axiale de la rotule + flexion active du genou)
    • Poussée médio-latérale de la rotule en extension passive du genou (départ en flexion à 90°) pour mettre en évidence une sensibilité associée de l’aileron rotulien interne
  • Ménisques du genou
    • Palpation de l’interligne à la recherche d’une douleur exquise
      • En regard du LCM ou en arrière pour le MI
      • Possible sur toute l’interligne pour le ME
    • Manœuvre combinant compression axiale, rotations et flexion-extension du genou, patient en DD (MacMurray) ou en DV (Grinding test)
    • Limitation amplitude extension passive du genou sur bloc fémoral en cas de déchirure.

c. Examens para-cliniques

  • Tendons et bourses
    • Échographie (doppler) confirme et précise l’atteinte
    • IRM si douleur non élucidée par l’échographie
    • Radiographie montre les calcifications des enthèses
  • Aponévrose plantaire
    • Échographie en 1er lieu si besoin de confirmation du diagnostic
    • Radiographie pour éliminer une fracture de fatigue du calcanéum ou si évolution atypique
    • IRM si suspicion d’un rhumatisme inflammatoire
  • Cartilage de croissance
    • Radiographie si besoin de confirmation du diagnostic, montre la fragmentation cartilagineuse
    • Radiographie pour DD de tumeur osseuse.
  • Interfaces fémoro-patellaires
    • Radiographie avec incidence fémoro-patellaire
  • Ménisques du genou
    • Arthrographie et arthroscanner
    • IRM

2. SYNDROME TRAUMATIQUE

a. Examen clinique

  • Hanche
    • Impotence fonctionnelle totale en cas de fracture

b. Examens paracliniques

  • Hanche
    • Radiographies de face et profil centrées sur la hanche
    • Échographie à la recherche d’une hémarthrose
    • IRM en cas de suspicion de fracture occulte

2. SYNDROMES INFLAMMATOIRES

  • Examen clinique
    •  Hanche
      • Limitation douloureuse des amplitudes articulaires en cas de synovite
  • Examens para-cliniques
    • CRP, VS
    • HLA B27 en cas de talalgie bilatérale
    • Radiographies des articulations pour préciser le caractère inflammatoire de l’atteinte et les lésions
    • Échographie (voire IRM) en cas de suspicion de synovite aigue
    • Scanner en cas de suspicion d’arthrite microcristalline
    • Scintigraphie en cas de suspicion de lésion osseuse
    • Écho-doppler veineux ou artériel si suspicion inflammation paroi

3. SYNDROMES INFECTIEUX

  • CRP, VS, NFS
  • Ponction de liquide articulaire pour analyse
  • Radiographies

4. SYNDROMES DÉGÉNÉRATIFS

a. Examen clinique (du sujet de +50 ans)

  • Coxarthrose
    • Couverture artificielle de la TF en position debout
    • Démarche salutante ou dandinante
    • Palpation douloureuse du pli de l’aine
    • Limitation douloureuse de l’amplitude de flexion et rotation interne coxo-fémorale en chaine ouverte.
    • Déviation fémorale possible si déformation importante de la TF et/ou du cotyle
    • Douleur au test de compression de l’interligne
  • Gonarthrose FT et FP
    • Genu flessum possible
    • Palpation douloureuse d’un compartiment fémoro-tibiale avec déformation possible de l’interligne
    • Palpation douloureuse des facettes postéro-interne et postéro-externe de la rotule + signe du rabot dans le plan frontal
    • Craquements en flexion-extension et/ou pseudo-blocage en flexion du genou
  • Arthrose tibio-talienne et/ou talo-calcanéenne
    • Palpation douloureuse des interlignes
    • Limitation douloureuse des amplitudes de flexion-extension, inversion-éversion en chaine fermée.
  • Arthrose de Lisfranc et hallux valgus
    • Douleur en position debout et à la marche
    • Apparition d’une bosse visible au niveau de l’interligne de tarso-métatarsienne (« tarse bossu »)

b. Examens paracliniques

  • Coxarthrose
    • Bassin de face + faux-profil de Lequesne bilatéralement sur suspicion de coxarthrose

5. SYNDROMES MÉTABOLIQUES

a. Examen clinique (en phase froide de rétraction capsulaire)

  • Hanche
    • Test de plasticité capsulo-ligamentaire antérieure
    • Troubles trophiques

b. Examens paracliniques

  • Algodystrophie
    • Examen biologique normal
    • Radiographies
      • Signes décalés dans le temps par rapport aux signes cliniques
      • Déminéralisation mouchetée régionale avec respect de l’interligne articulaire
    • IRM est l’examen de référence
    • Hyperfixation loco-régionale à la scintigraphie
  • Radiographies pour recherche ostéonécrose
  • Échographie en cas de douleurs pelviennes
  1. SYNDROMES TUMORAUX>
  • Radiographies, IRM ou scanner pour recherche d’une tumeur osseuse
  • IRM pelvienne pour tumeur uro-génitale
  • VS et électrophorèse des protéines sanguines
  • Biopsie osseuse ou viscérale

7. SYNDROMES DYSMORPHIQUES ET POSTURAUX

a. Examen clinique visuel

  • Hanche
    • Examen des anomalies torsionnelles chez l’enfant et chez l’adulte
    • Attention aux boiteries du jeune enfant et de l’adolescent obèse qui doivent faire rechercher une atteinte du cartilage de croissance de l’épiphyse fémorale.

b.Examens paracliniques

  • Dysplasies de hanche
    • Radiographies de face et faux-profil de Lequesne

8. SYNDROMES NEUROLOGIQUES

a. Examen clinique

  • Hanche
    • Tronc sciatique à la sortie du pelvis (L4L5S1S2)
      • Manœuvres spécifiques de reproduction de la douleur par étirement ou contraction résistée du piriforme (Freiberg, Pace et Neagle, Beatty)
      • ROT achilléen
    • Nerf fémoral (L2L3L4)
      • ROT rotulien
      • Testing du muscle quadriceps
    • Nerf obturateur dans le canal sous-pubien
      • Testing musculaire en adduction coxo-fémorale en croisant les cuisses
    • Nerf cutané latéral de la cuisse (sensitif – L2L3)
      • Mise en évidence des troubles sensitifs à la face latérale de la cuisse (cf. DNA 4)
      • Reproduction des paresthésies à la pression digitale à un travers de doigt en dedans et en dessous de l’EIAS.
    • Nerf ilio-inguinal (sensitivo-moteur – L1L2)
      • Reproduction de la douleur inguinale à la pression digitale en dedans de l’EIAS
      • Test du réflexe crémastérien
    • Nerf pudendal
      • Reproduction de la douleur par pression digitale en regard de l’épine ischiatique

b. Examens para-cliniques

    • EMG

III. Conseils et orientations thérapeutiques possibles

1. DOULEURS

a. Douleur nociceptive

  • Médecin
    • Antalgiques dont le pallier dépend de l’intensité
    • Éventuellement AINS per-os (sauf pour tendinopathie)
    • Crème anti-inflammatoire
    • Infiltration locale de corticoïdes (ex : ténosynovite)
    • Mésothérapie
    • Bloc anesthésique
    • Immobilisation, orthèse
    • Chirurgie en dernier recours
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique, électrothérapie, ondes électromagnétiques, ultrasons, thermothérapie.
    • MTP et étirements pour les tendinopathies
    • Strapping genou ou cheville
  • Autonomie :
    • Repos sportif, limitation du geste délétère
    • Glaçage
    • Auto-massage et étirement

b. Douleur neurogène sur syndrome canalaire

  • Médecin
    • Antalgiques pallier 2/3 et AINS/corticoïdes
    • Dispositif TENS
    • Orthèse
    • Infiltration de corticoïde
    • Chirurgie libératrice, neuro-modulation électrique ou chimique
    • Hypnothérapie ericksonienne

c. Douleurs chroniques

  • Médecin
    • Antalgiques
    • En cas de sensibilisation neurocentrale :
    • Antiépileptique, anesthésiques
    • Antidépresseurs, analgésiques
    • En cas de douleurs mémorisées
    • Antidépresseurs, anxiolytiques
    • Éducation thérapeutique
  • Médecin du travail
    • Aménagement de l’environnement professionnel (ergonomie du poste, changement de poste, …)
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie antalgique
    • Rééducation gestuelle
  • Psychothérapeute, sophrologue
    • Hypnothérapie (ericksonienne de préférence)
    • Thérapies psycho-corporelles (yoga, sophrologie, méditation, …)

2. ENRAIDISSEMENT MUSCULAIRE

a. Réflexe

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
    • Crème décontracturante
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante
    • Massothérapie

b. Intégré

  • Médecin
    • Myorelaxants
    • Anxiolytiques à dose rhumatologique
    • Toxine botulique type A
    • Mésothérapie
  •  Kinésithérapeute
    • Physiothérapie décontracturante

3. REACTION LIQUIDIENNE

  • Médecin
    • AINS ou corticoïdes
    • Infiltration de corticoïdes
    • Ponction articulaire
  •  Kinésithérapeute
    • Drainage
  • Autonomie :
    • Protocole RICE ou GREC en cas d’entorse de la cheville ou du genou