I. Classification des troubles fonctionnels

1. LOMBALGIE AIGUË PAR EXCÈS DE NOCICEPTION

• EVA > 5/10 (lumbago)
• enraidissement musculaire (EM) réflexe diffusé (mixte ou seulement superficiel en cas d’inhibition de la couche profonde)
• éventuel excès liquidien
• EVA ≤ 5/10
  • excès de nociception
  • EM réflexe de la couche profonde sans excès liquidien (ou si présent, de faible volume)
  • pas de contexte traumatique, ni AEG, ni douleur projetée

2. LOMBALGIE CHRONIQUE D’INTENSITÉ FAIBLE À MODÉRÉE

• Intégration probable de la douleur aux centres nerveux supérieurs
• EM des couches profondes et superficielles ou EM isolé des autochtones superficiels
• Absence d’AEG

3. LOMBALGIE RÉCURRENTE

• au moins 2 épisodes aigus dans l’année
• Proportion variable entre nociception et phénomènes d’intégration de la douleur
  • Proportion variable entre EM réflexe et EM intégré des couches profonde et/ou superficielle

4. LOMBALGIE AVEC DOULEUR PROJETÉE

• Douleur référée à un membre inférieur selon une localisation métamérique
• Douleur rapportée (sciatique ou cruralgie, méralgie) sans déficit sensitivo-moteur (prise en charge sous conditions)
• Douleur loco-régionale coxo-fémorales avec EM des pelvi-trochantériens et/ou du grand fessier et/ou du moyen fessier sans signe de coxarthrose évoluée

5. TENDINOPATHIES

• Tendinopathie du moyen fessier
  • douleur au grand trochanter
  • douleur à la marche ou à l’appui unipodal
• Tendinopathies des ischio-jambiers
  • douleur à l’ischio
  • douleur à la marche, mais surtout à la course et à l’effort
• Tendinopathie de l’ilio-psoas
  • douleur unguinale
  • douleur principalement à la flexion de hanche

II. Recommandations de bonnes pratiques

1. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

• Pas de radiographie nécessaire dans les 7 premières semaines d’évolution d’une lombalgie commune
• Intérêt des radiographies standards chez les patients de -20 ans et +55 ans
• Pas de nouveaux examens dans l’année qui suit la réalisation des premiers sauf si aggravation des symptômes ou nécessité thérapeutique
• Clichés rachis entier si possible + clichés De Seze face et profil
• Clichés centrés L5S1 si besoin
• Clichés coxo-fémorales face et faux profil de Lequesne si besoin
• Clichés articulations sacro-iliaques et sacro-coccygienne si besoin

2. RECOMMANDATIONS PAR SYNDROME

a. Syndromes traumatiques

• Radiographies du rachis lombaire (face, profil et ¾)
• Bassin de face et hanche de profil

b. Syndromes dégénératifs

• Radiographies du rachis lombaire en charge (De Sèze, profil, cliché centré sur la charnière lombo-sacrée)

• Bassin de face + faux-profil de Lequesne bilatéralement sur suspicion de coxarthrose

• Examens biologiques de « débrouillage » recommandés au stade aigu de lombalgie / lomboradiculalgie chez sujet de + 50 ans

c. Syndromes inflammatoires et infectieux

• Numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, CRP
• Bilan radiologique puis IRM (grade C) lombaire
• Bassin de face et hanche de profil si suspicion d’arthrite
• Bassin de face ou De Seze si suspicion de sacro-iliite

d. Syndromes tumoraux

• Bilan radiologique puis IRM ++ (ou scanner) lombaire
• Bassin de face puis IRM
• Vitesse de sédimentation et électrophorèse des protéines sanguines

e. Syndromes métaboliques

• Examens biologiques et médicaux

f. Syndromes dysmorphiques et posturaux

• Radiographies : clichés rachis entier face et/ou profil, bassin et hanche de face
• Bassin de face et hanche (incidence urétrale) puis IRM en cas de suspicion d’ostéonécrose aseptique

g. Syndromes neurologiques

• Bilan radiologique en 1ère intention
• IRM lombaire (scanner en 2nd choix) après 4 à 8 semaines d’évolution

III. Conseils et orientations thérapeutiques possibles

1. DOULEUR

a. Lombalgie ou coxalgie nociceptive (aiguë ou subaiguë)

• Médecin
  • antalgiques dont le pallier dépend de l’intensité
  • AINS si besoin

b. Douleur neurogène sur syndrome radiculaire (sciatique, cruralgie) ou canalaire (méralgie paresthésique, nerf pudendal du petit bassin)

• Médecin
  • antalgiques pallier 2/3
  • AINS
• Kinésithérapeute
  • massage Transversal Profond sur lieu de piégeage du syndrome canalaire

c. Lombalgie ou douleurs coxales chroniques

• Médecin
  • AINS
  • antalgiques voire antiépileptiques (sensibilisation centrale)
• Kinésithérapeute
  • physiothérapie antalgique
• Psychothérapeutes, sophrologue
  • hypnothérapie (ericksonienne de préférence)
  • techniques de relaxation (mémorisation corticale, gestion des comportements face à la douleur)

2. ENRAIDISSEMENT MUSCULAIRE LOMBO-PELVI-FÉMORAL

a. EM réflexe

• Concerne essentiellement les muscles lombaires autochtones et les muscles fessiers
• Médecin
  • myorelaxants

b. EM intégré

• Concerne les muscles lombaires autochtones et migrés, les muscles fessiers et les ilio-psoas
• Médecin
  • myorelaxants, anxiolytiques
• Kinésithérapeute
  • physiothérapie décontracturante

3. EXCÈS LIQUIDIEN

a. Hernie discale ou syndrome méniscoïde

• Médecin
  • AINS
  • infiltration de corticoïdes

b. Œdème ou hématome péri-articulaire

• Médecin
  • AINS
• Kinésithérapeute
  • drainage éventuel