I. Classification des troubles fonctionnels

1. DOULEURS DE L’ÉPAULE
a. Douleurs nociceptives de la face postérieure

• Douleur des muscles à insertions scapulaires (trapèze, angulaire, rhomboïde, dentelé antérieur)
• Douleur articulaire intéressant les UFR dorsales supérieures ou moyennes ou les interfaces costo-vertébrales
  o Spasme réflexe de la musculature autochtone loco-régionale profonde et/ou superficielle
  o Réaction liquidienne possible
• Douleurs projetées référées du rachis cervical inférieur ou dorsal supérieur
  o Spasme réflexe de la musculature cervicale
  o Dermocellulalgie possible territoire C4 ou T2
• Douleurs projetées référées viscérales
  o Douleurs gastriques référées à l’omoplate gauche
  o Douleurs biliaires référées à l’omoplate droite

b. Douleur neurogène rapportée à la face postérieure

• Syndrome radiculaire cervical (NCB)
  o Douleur projetée vers l’omoplate et le membre supérieur
  o EVA >5 le plus souvent
• Syndrome canalaire du nerf supra-scapulaire
  o Douleur postérieure de l’épaule majorée en adduction humérale

c. Douleurs nociceptives de la face antéro-externe

• Douleurs acromio-claviculaires post-traumatiques
  o ATCD chute sur l’épaule
  o Fracture claviculaire et/ou laxité des ligaments acromio-claviculaires (axe vertical ou sagittal) à rechercher.
  o EVA>5
  o EM réflexe du trapèze et du deltoïde
  o Tuméfaction locale
•  Douleurs associées à bursite et/ou tendinopathie de la coiffe des rotateurs (sus-épineux ++)
  o Impotence fonctionnelle douloureuse majeure
  o EM réflexe diffusé aux stabilisateurs et aux mobilisateurs de la GH.
  o EM réflexe possible des muscles scapulo-vertébraux
  o Réaction liquidienne possible
• Douleurs associées à une tendinopathie du chef long du biceps brachial
  o EM du muscle biceps brachial
  o Tuméfaction possible de la gouttière bicipitale
  o ATCD de tendinopathie de la coiffe des rotateurs
• Douleur des muscles de la coiffe et/ou du deltoïde, du biceps brachial, des muscles pectoraux
  o Ressenti léger à modéré / EVA <5
  o Pas de réaction liquidienne
• Douleurs articulaires sur contexte arthrosique (omarthrose) du sujet âgé

d. Douleurs projetées référées à la face antéro-externes

• Douleurs référées cervicales (UFR C4C5 ; C5C6)
  o Trouble fonctionnel cervical associé avec EM des couches stabilisatrices au niveau du RCM
  o EM des muscles de la coiffe et/ou du deltoïde et/ou du biceps brachial
  o Douleur à la palpation du « V » deltoïdien
  o Dermocellulalgie au moignon de l’épaule, à la face externe du bras, voire de l’avant-bras.

e. Douleurs neurogènes rapportées à l’épaule

• Syndrome radiculaire C5 homolatéral
  • EVA > 5 le plus souvent
  • Absence de déficit moteur ou testing supérieur à 3
  • Hypoesthésie légère du moignon de l’épaule
• Syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale (cf. rachis thoracique)
• Syndrome canalaire du nerf axillaire dans le trou carré de Velpeau
  • Douleur prédominant à la face antérieure de l’épaule pouvant irradier vers le bord externe du bras
  • Majorée en antépulsion et/ou lors d’un mouvement de lancer d’un objet.
  • Déficit moteur du deltoïde et déficit sensitif du moignon de l’épaule
• Syndrome canalaire du nerf musculo-cutané lors de sa traversée du muscle coraco-brachial
  • Brulures du creux axillaire jusqu’au poignet
  • Troubles sensitifs au bord externe de l’avant-bras
  • Déficit moteur en flexion du coude et supination (TM>3)
  • Diminution du réflexe bicipital

2. DOULEURS DU COUDE

a. Douleurs nociceptives de l’épicondyle latéral

• Douleur aponévrotique

• • Usure de la partie profonde de l’aponévrose du court extenseur radial du carpe+++ (CERC) et/ou de l’extenseur commun des doigts
  • Douleur postéro-externe du coude
  • Ressenti intense à extrême / EVA > 5
  • Impotence fonctionnelle douloureuse ++
• Douleurs des muscles épicondyliens et/ou du long extenseur radial du carpe et/ou du brachio-radial
  • Gestuelle professionnelle ou sportive favorisante associant serrages manuels d’outils, flexion du coude, pronation, frappe répétée d’objets
• Douleurs projetées référées cervicales (UFR C5C6 ; C6C7)
  • Trouble fonctionnel cervical associé avec EM de la couche profonde au niveau du RCI.
  • EM des épicondyliens et/ou long extenseur radial du carpe et/ou brachio-radial
  • Douleurs à la palpation des insertions musculaires épicondyliennes, olécrâniennes ou au pli du coude.
  • Dermocellulalgie à la face externe et/ou postéro-externe du bras et/ou de l’avant -bras.
  • Douleurs musculaires par surmenage des épicondyliens et/ou long extenseur radial du carpe et/ou brachio-radial
  • Gestuelle professionnelle ou sportive favorisante associant serrages manuels d’outils, flexion du coude, pronation et/ou frappe répétée d’objets.

b. Douleur neurogène responsable d’une épicondylite

• Syndrome canalaire du nerf radial (profond) lors de son passage entre les 2 chefs du muscle supinateur
  • Douleur à la face antéro-latérale du coude et de l’avant-bras
  • Palpation douloureuse en regard de l’insertion du CERC et/ou du muscle supinateur (Arcade de Fröhse)
  • Troubles sensitifs légers à la face dorsale du pouce et de la main sur la zone de peau entre le pouce et l’index.
  • Faiblesse des muscles extenseurs des doigts (testing musculaire > 3)

c. Douleurs nociceptives de l’épicondyle médial (ou épitrochlée)

• Douleur aponévrotique sur l’insertion commune des muscles fléchisseurs du carpe et des doigts.
  • Concerne les muscles : fléchisseur superficiel des doigts, fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur ulnaire du carpe.
  • Douleur antéro-interne du coude fréquente dans les sports de lancer.
  • EM d’un ou plusieurs muscles cités
• Douleur ligamentaire par traumatisme du ligament latéral interne (entorse)
• Douleurs référées cervicales (UFR C7T1 ; T1T2)
  • Trouble fonctionnel cervical avec EM des muscles stabilisateurs de la charnière cervico-thoracique
  • EM des épitrochléens
  • Dl à la palpation de l’épitrochlée et/ou des insertions distales.
  • Dermocellulalgie à la face interne de l’avant-bras.
• Douleurs musculaires des épitrochléens et/ou du rond pronateur
  • Surmenage musculaire rencontré fréquemment dans les sports de lancer

DOULEURS DU COMPLEXE POIGNET-MAIN

a. Douleurs nociceptives aponévrotiques de la partie externe du poignet

• Ténosynovite sur la gaine des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce (De Quervain)

• • Douleur intense à extrême (EVA > 5) et tuméfaction (RL) sans notion traumatique de la tabatière anatomique
  • Manœuvres spécifiques de mise en évidence
  • Gestuelle favorisante
• Bursite : Syndrome de l’entrecroisement
  • Bursite au croisement des tendons des extenseurs radiaux du carpe et des tendons du court et du long abducteur du pouce.
  • « Aï » crépitant
  • Tuméfaction 4 à 6 cm au-dessus de l’interligne radio-carpienne, à la face dorsale de l’avant-bras.
• Douleurs aux insertions des extenseurs radiaux du carpe
  • Douleurs postérieures à la base des 2ème et 3ème métacarpiens.
  • Peut être associée à une ostéophytose carpo-métacarpienne (« carpe bossu »)
  • Favorisée par contraintes répétées en compression axiale du poignet (Boxe, arts martiaux).
• Douleur de l’insertion du long palmaire et/ou du fléchisseur radial du carpe
  • Douleur antéro-externe du poignet
  • Tuméfaction possible
  • Sports nécessitant des activités de préhension de force (judo, escalade, gymnastique, guidon de moto ou de vélo)
• Douleur du tendon du long extenseur du pouce
  • Douleur postérieure du poignet à proximité du tubercule de Lister
  • Risque de rupture tendineuse par frottement du tendon sur ce tubercule
• Douleur de l’articulation radio-scaphoïdienne et/ou scapho-trapézienne

b. Douleur neurogène rapportée à la partie externe de la main

• Syndrome canalaire du nerf radial au niveau de la gouttière radiale (« paralysie des amoureux »)
  • Douleur du bord externe de la main (région de la tabatière anatomique) + douleur postéro-externe du bras et de l’avant-bras
  • Force du triceps préservée mais faiblesse des extenseurs du poignet et des doigts.
• Syndrome canalaire de la branche superficielle sensitive du nerf radial au niveau de l’avant-bras
  • Diagnostic différentiel avec ténosynovite de De Quervain puisque douleur de la colonne du pouce (et du dos de la main)
• Syndrome du canal carpien (nerf médian)
  • Acroparesthésies nocturnes ++ soulagées en secouant la main.
  • Douleur neurogène et troubles sensitifs de la face palmaire des 3 premiers doigts et de la moitié latérale de l’annulaire.
  • Faiblesse de la pince « pouce-index »
  • Souvent en lien avec une hypertonie des muscles extrinsèques fléchisseurs des doigts qui passent dans le tunnel carpien (innervés les racines C7T1).
  • Diagnostic différentiel avec piégeage du nerf médian au pli du coude (faiblesse du rond pronateur) ou lors de sa traversée du rond pronateur (rare).

c. Douleur nociceptive de la partie interne du carpe

• Douleur du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe
  • Douleur (+/- tuméfaction) au bord postéro-interne du poignet à proximité de la styloïde ulnaire
  • Subluxation avec claquement du tendon entrainant un syndrome de « l’essuie-glace »
• Douleur du fléchisseur ulnaire du carpe

d. Douleur neurogène du bord interne de la main

• Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne (fréquent)
  • Troubles sensitifs (paresthésies et/ou hypoesthésie) au bord interne de la main, auriculaire et ½ interne de l’annulaire.
  • Troubles trophiques dans ce même territoire
  • Faiblesse des muscles interosseux (abd-/adduction des doigts)

• • Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la loge de Guyon

• • Troubles sensitifs au bord interne de la main et sur l’auriculaire
  • Atteinte motrice : idem piégeage au coude.
  • Souvent en lien avec une hypertonie des muscles extrinsèques fléchisseurs des doigts qui passent dans le tunnel carpien (innervés les racines C7T1)

4. DOULEURS CHRONIQUES/RECURRENTES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

• Sensation de douleur qui perdure plus de 3 mois en continu ou par récidive .
• Fréquentes au niveau du membre supérieur.
• Centralisation possible de la douleur
  • Allodynie et hyperalgésie en faveur d’une sensibilisation spinale si correspondance métamérique
• Intégration progressive de l’enraidissement des couches musculaires stabilisatrices et mobilisatrices
• Troubles proprioceptifs qui favorisent l’entretien des lésions tendineuses
• Dégénérescence tissulaire progressive objectivable aux examens complémentaires
  • Apparition de nodules calciques et/ou de lésions transfixiantes dans les tendons, notamment de la coiffe des rotateurs.
  • Apparition tardive d’arthrose avec limitation progressive des amplitudes articulaires
  • Omarthrose
  • Arthrose huméro-radiale et/ou huméro-ulnaire
  • Rhisarthrose trapézo-métacarpienne ++
  • Arthrose scapho-trapézienne
  • Arthrose scapho-radiale (SLAC Wrist)

II. Recommandations de bonne pratique

RECOMMANDATIONS POUR L’EXAMEN CLINIQUE

a. La mise en évidence de la structure douloureuse est souvent possible au niveau du membre supérieur.

b. Elle nécessite de mettre sous contraintes les sources supposées de douleur :

• Douleur articulaire :
  • Palpation d’une interligne déformée par l’arthrose
  • Limitation d’amplitude articulaire
  • Tests spécifiques de compression de l’interligne de l’épaule :
  • Manœuvre de Neer
  • Signe de Yocum
  • Manœuvre de Hawkins
  • Hydarthrose visible au coude et au poignet
• Douleur ligamentaire :
  • Pression sur les insertions et/ou corps
  • Mise en tension par mobilisation brusque en « ouverture » de l’interligne.
  • Tests de laxité en cas de traumatisme
• Douleur musculaire :
  • Palpation d’un spasme musculaire
  • Cartographie des « points gâchettes »
• Tendinopathie :
  • Pression locale
  • Étirement passif
  • Contraction active isométrique contrariée ou excentrique
    – Au niveau de l’épaule, ces tests (Jobe, Patte, …) sont plus fiables pour mettre en évidence une rupture tendineuse (résistance impossible) qu’une tendinopathie (douleur).
    – Au coude, l’épicondylite peut être reproduite par une extension active du poignet contre résistance, doigts repliés ou tendus. Une épitrochléite peut être reproduite via une flexion active du poignet dans les même conditions.
    – Au poignet, le test de Finkelstein n’est pas pathognomonique d’une ténosynovite de De Quervain et doit être associée à une abduction et extension du pouce actives contre résistance.
• Syndrome canalaire (douleur neurogène) :
  • Questionnaire DN4 + ROT + testing musculaire
  • Compression possible du nerf sur son trajet ou au lieu de piégeage
  • Manœuvres spécifiques d’étirement du nerf
  • Attention à la possibilité d’une atteinte radiculaire et tronculaire associée

c. Il est nécessaire de tenir compte des qualités métrologiques (fiabilité) des tests utilisés

• Un test très sensible est bon pour exclure une pathologie (SeNex)
• Un test très spécifique est bon pour inclure une pathologie (SpéPin)
• Le recoupement de plusieurs tests permet de prendre une décision clinique.

d. Les douleurs chroniques peuvent faire l’objet d’une recherche de centralisation de la douleur.

• Sensibilisation neurocentrale
  • Mise en évidence d’allodynie et hyperalgésie métamériques ou diffuses
  • Questionnaire de sensibilisation
• Mémorisation corticale
  • Examen clinique pauvre
  • Douleur inconstante à caractère contextuel
  • Trouble du comportement face à la douleur.

2. RECOMMANDATIONS PAR SYNDROME

a. Syndromes traumatiques

• Examen visuel
  • Attitude caractéristique du traumatisé du membre supérieur.
  • Impotence fonctionnelle majeure avec limitation des amplitudes articulaires.
  • Déformation osseuse, atteinte tégumentaire
• Au niveau du poignet, test de compression de la tabatière anatomique pour la mise en évidence d’une fracture du scaphoïde.
• Tests de laxité ligamentaire
  • Articulation acromio-claviculaire
    • Tiroir antéro-postérieur
    • Signe de la « touche de piano »
  • Articulation gléno-humérale
    • Test du tiroir
    • Sulcus test
    • Tests d’appréhension
  • Articulation huméro-ulnaire
    • Milking test
    • Test de O’Driscoll
  • Articulations du poignet
    • Tiroir antéro-postérieur radio-carpien
    • Subluxation de la tête ulnaire en prono-supination active
    • Test du tiroir antéro-postérieur radio-ulnaire
    • Test de Watson (scapho-lunaire)
    • Test de Reagan et Linscheid (lunato-triquétrale)
    • Test capito-lunate
    • Test triquetro-hamate
• Examens complémentaires
  • Radiographies
  • IRM de l’articulation

b. Syndromes inflammatoires

• Tests cliniques à la recherche d’une inflammation localisée d’un tissu (ténosynovite, bursite, hygroma, …)
  • Tests de mise en évidence d’un conflit sous-acromial
  • Manœuvre de Finkelstein (associée à une extension et abduction contre résistance pour DE Quervain)
  • Crépitations douloureuses à la palpation ou au coulissement des tendons mis sous tension
  • Tuméfaction visible
• Examens complémentaires :
  • Numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, CRP
  • IRM de l’épaule
  • Échographie (coude, poignet)
  • Échographie abdominale
  • ECG, échographie cardiaque
  • EEG, scanner cérébral     

c. Syndromes infectieux

• Numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, CRP
• Ponction de liquide articulaire pour examen de la composition
• Radiographies

d. Syndromes dégénératifs

• Examen visuel et palpatoire de l’interligne articulaire
• Test du rabot pour la rhizarthrose (arthrose trapézo-métacarpienne)
• Radiographies

e. Syndromes métaboliques

• Radiographies à la recherche d’une ostéonécrose
• IRM (ou scintigraphie) en cas de suspicion d’algodystrophie

f. Syndromes tumoraux

• Vitesse de sédimentation
• Électrophorèse des protéines sanguines

g. Syndromes dysmorphiques

• Déformations visibles à l’examen clinique
• Radiographies

h. Syndromes neurologiques

• Examen clinique

• • Épaule
    • Syndrome du nerf supra-scapulaire
      • Pression digitale en regard de l’échancrure coracoïdienne
      • Mise en tension du nerf par adduction du bras (coude vers épaule opposée)
      • Testing musculaire (TM) en abduction et rotation latérale de l’épaule
    • Syndrome du nerf axillaire
      • TM en abduction d’épaule (type drop arm test)
      • Recherche d’une hypoesthésie au moignon de l’épaule
      • Pression digitale sous ou à proximité du bord postérieur du faisceau postérieur du deltoïde (espace axillaire latéral)
    • Syndrome du nerf thoracique long
      • Manœuvre des « pompes sur le mur »
    • Syndrome du nerf musculo-cutané
      • ROT bicipital
      • TM en flexion du coude et supination
      • Recherche d’une hypoesthésie face antéro-externe du bras
      • Pression digitale dans le coraco-brachial
      • Compression du nerf cutané latéral de l’avant-bras dans le sillon bicipital latéral ou contre la face antéro-latérale du radius, au 1/3 distal de l’avant-bras.
    • Syndrome du nerf radial au niveau de la gouttière humérale
      • ROT tricipital et force triceps préservés
      • Faiblesse de l’extension du poignet et des doigts
      • Faiblesse de l’extension et abduction du pouce.
      • Main tombante en col de Cygne si atteinte motrice importante
    • Syndrome du nerf radial au niveau du creux axillaire
      • Idem + faiblesse triceps et atteinte du ROT tricipital
  • Coude
    • Syndrome du nerf radial profond
      • Mise en tension du muscle par extension du coude, pronation, flexion palmaire et adduction du poignet
      • Reproduction des symptômes en supination contrariée
      • Faiblesse motrice = idem nerf radial
    • Syndrome du nerf médian au pli du coude
      • Compression entre les 2 chefs du rond pronateur et/ou au niveau du sillon bicipital médial.
      • Test de contraction isométrique du rond pronateur ou du biceps brachial peut reproduire la symptomatologie.
      • Recherche d’une faiblesse à la pronation et/ou la flexion du carpe et des doigts.
    • Syndrome du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne
      • Tinel sur la gouttière
      • Déclenchement de paresthésies en flexion forcée du coude, avant-bras en pronation
      • Palpation de l’insertion du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, préalablement étiré
      • Recherche d’une faiblesse à l’adduction du poignet, à la flexion-extension des deux derniers doigts et aux mouvements de latéralité des doigts++.
      • « Griffe cubitale » et atrophie des interosseux visibles si évolué.
  • Avant-bras et poignet
    • Syndrome du nerf radial superficiel
      • Test de Finkelstein dans un contexte de douleur neurogène
      • Compression directe 8 à 10 cm au-dessus de la styloïde radiale, entre le tendon du brachio-radial et le bord radial du long abducteur du pouce
      • Recherche d’une hypoesthésie face dorsale de la partie externe de la main
    • Syndrome du nerf médian dans le canal carpien
      • Tinel sur le canal
      • Test de compression active du canal, avant-bras en supination et poignet en flexion à 60°.
      • Test de Phalen
      • Recherche d’une atteinte de la pince pouce-index (lettre « o »).
      • Recherche d’une hypoesthésie dans le territoire médian à la main
    • Syndrome du nerf ulnaire dans le canal de Guyon (rare)
      • Tinel
      • Compression active du canal de Guyon
      • Test de « Phalen inversé » en extension du carpe.
      • Faiblesse des interosseux.
      • Signe de Froment et de la clé
      • Recherche d’une hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main
    • Examen para-clinique
      • EMG

III. Conseils et orientations thérapeutiques possibles

1. DOULEURS

a. Douleur nociceptive locale

• Médecin
  • Antalgiques dont le pallier dépend de l’intensité
  • Éventuellement AINS per-os (sauf pour tendinopathie)
  • Crème anti-inflammatoire
  • Infiltration locale de corticoïdes (ex : ténosynovite)
  • Immobilisation de l’épaule ou du coude par une écharpe ou une orthèse
  • Immobilisation du poignet par orthèse rigide.
  • Mésothérapie
  • Bloc anesthésique
  • Chirurgie en dernier recours
• Kinésithérapeute
  • Physiothérapie antalgique : électrothérapie, ondes électromagnétiques, ultrasons, thermothérapie.
  • Massage transverse profond et étirements pour les tendinopathies
  • Strapping épaule, coude ou poignet
  • Rééducation gestuelle
• Autonomie:
  • Repos sportif, limitation du geste délétère
  • Glaçage
  • Auto-massage et étirement

b. Douleur neurogène sur syndrome canalaire

• Médecin
  • Antalgiques pallier 2/3 et AINS/corticoïdes
  • Dispositif TENS
  • Orthèse sur syndrome du canal carpien
  • Infiltration de corticoïdes
  • Chirurgie canalaire libératrice (canal carpien, loge de Guyon, gouttière épitrochléo-olécrânienne)
  • Neuro-modulation électrique ou chimique
  • Hypnothérapie ericksonienne

c. Douleurs chroniques

• Médecin
  • Antalgiques
  • En cas de sensibilisation neurocentrale :
  • Antiépileptique, anesthésiques
  • Antidépresseurs, analgésiques
  • En cas de douleurs mémorisées
  • Antidépresseurs, anxiolytiques
  • Éducation thérapeutique
• Médecin du travail
  • Aménagement de l’environnement professionnel (ergonomie du poste, changement de poste, …)
  • Kinésithérapeute
  • Physiothérapie antalgique
  • Rééducation gestuelle
• Psychothérapeute, sophrologue
  • Hypnothérapie (ericksonienne de préférence)
  • Thérapies psycho-corporelles (yoga, sophrologie, méditation, …)

2. ENRAIDISSEMENT MUSCULAIRE

a. Réflexe

• Médecin
  • Myorelaxants
  • Anxiolytiques à dose rhumatologique
  • Toxine botulique type A
  • Mésothérapie
  • Crème décontracturante

• Kinésithérapeute
  • Physiothérapie décontracturante
  • Massothérapie
  • Strapping

b. Intégré

• Médecin
  • Myorelaxants
  • Anxiolytiques à dose rhumatologiqueToxine botulique type A
  • Mésothérapie

•  Kinésithérapeute
  • Physiothérapie décontracturante

3. REACTION LIQUIDIENNE

• Médecin
  • AINS ou corticoïdes
  • Infiltration de corticoïdes
  • Ponction articulaire
• Kinésithérapeute
  •  Drainage
• Autonomie
  • Protocole RICE ou GREC